EL OBJETIVO DE ESTE BLOG ES "LLAMAR LA ATENCIÓN" SOBRE LA EXISTENCIA DEL TDAH EN
ADOLESCENTES Y ADULTOS





El trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) es un síndrome conductual con bases neurobiológicas y un fuerte componente genético.




Se trata de un trastorno neurológico del comportamiento caracterizado por distracción moderada a severa, períodos de atención breve, inquietud motora, inestabilidad emocional y conductas impulsivas.



El Déficit de Atención con Hiperactividad está relacionado con una falta de balance en la producción cerebral de dos neurotransmisores: Dopamina y Noradrenalina.



El TDAH como entidad clínica se encuentra recogido en la Clasificación internacional de enfermedades, décima revisión (CIE-10), la cual representa un marco etiológico.

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viernes, noviembre 11, 2011

Especialistas implicados en el itinerario para el diagnóstico del TDAH

En el marco del Seminario TDAH: origen y desarrollo, organizado por la Fundación Tomás Pascual y Pilar Gómez-Cuétara y el Instituto Tomás Pascual Sanz, el Dr. Francisco Montañés Rada pronunció la ponenciaEspecialistas implicados en el itinerario para el diagnóstico del TDAH.



Dr. Francisco Montañés Rada, Jefe de Servicio del Hospital Universitario Fundación de Alcorcón (HUFA). Responsable del programa de TDAH HUFA. Profesor de Psicobiología de la Universidad Complutense de Madrid

Voy a hablar de las funciones de los profesionales implicados y del consenso general basado en la evidencia. La comorbilidad es altísima e implica muchos profesionales y, por tanto, el tratamiento es complejo porque tienen que intervenir psicólogos, psicopedagogos, psiquiatras, educadores y profesores. 

El volumen es altísimo -como ha dicho el doctor Ramos-Quiroga- y están infratratados. Hay problemas de sobrediagnóstico y de infradiagnóstico. La comunicación interpersonal es muy necesaria y tenemos los medios, pero a veces hay quien piensa que los servicios desorganizados no dejan de producir una cierta heterogeneidad gris y un cierto nivel medio versus un servicio muy organizado. 

Guía de TDAH de la Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria

Disponemos de varias guías. Una de ellas es la de los pediatras, que es un consenso multidisciplinar muy enfocado al pediatra que quiere ver TDAH, que está interesado en el tema e implicado. Pero no todos pueden estar en este nivel.

En el algoritmo de derivación que ellos proponen el pediatra está en el centro de la asistencia y hace el diagnóstico. Si además el diagnóstico se confirma se valoran los problemas asociados y se deriva al recurso (que se considera más valioso dentro del sistema público) de la neuropediatría o del psiquiatra (este algoritmo está adaptado al sistema). Este algoritmo lo ha hecho Maximino (Fernández Pérez). La guía española que ha comentado el doctor Ramos-Quiroga tiene puntos de coincidencia: lo psicológico como tratamiento conductual, en los niveles, etc.

Guía NICE 

Respecto a la guía NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence) hay cien variantes, la completa y las resumidas. En la resumida el algoritmo cambia y vemos que hay un filtro según gravedad y se le carga la responsabilidad al médico de atención primaria, de manera que si es grave, preescolar, no responde o está simplemente medicado (la medicación "quema") tiene que ir al especialista, se deriva a especializada. 

En el resto se intenta hacer una psicoeducación grupal, hay unos programas. Si responde no lo dan de alta sino que le siguen, por si recae. Si no responde a este programa se empieza a pensar en especializada. Y según el programa de tratamiento se divide, en padres se hace un tratamiento grupal (lo grupal tiene un nivel de evidencia casi similar al individual y es económicamente ratio beneficio /riesgo rentable). Y con el niño se pueden hacer programas individuales, que siempre son del mismo tipo: psicoeducación primero, cognitivo-conductual y habilidades sociales -que no hemos visto en los niveles de evidencia que esté, pero si está en la guía NICES de Reino Unido-. 

Si no responde y sigue siendo moderado o grave se le da fármacos. Según esta guía, para llegar al fármaco y al especialista hay que estar mal. No hay que hacer screening individual, se deriva. 

Hay que resaltar que no se hace diagnóstico ni tratamiento farmacológico en el médico de atención primaria. Se consideran servicios de especializada tanto los de pediatría neurológica, los de psiquiatría infantil, como los centros específicos para ver TDAH (que nosotros en algún momento tendremos que desarrollar).

En los preescolares se intenta evitar la medicación. Sin embargo en el TDAH de adulto se medica directamente. 

Grupo de consenso para el TDAH

El grupo de consenso para el TDAH pretendía hacer una guía de consenso para usar a nivel local y de forma sencilla, para hacer otras guías adaptadas al terreno. 

Se revisaron todas las guías que hay publicadas -que son muchas-. Se estudiaron los síntomas, que se pueden solapar, y resaltar que el diagnóstico diferencial ha de ser cuidadoso, por eso insistimos que debe hacerlo un especialista experto. Y requiere una entrevista clínica y también informes de todos los profesionales implicados. Los tests no sustituyen sino que complementan y hay casos en los que se necesitan las pruebas complementarias y en otros no. 

El flujo de pacientes se debe llevar por un médico con experiencia y, al menos, un abordaje psicoeducativo. Y el tratamiento en primaria ha de ser con protocolos coordinados con atención especializada. Esto es lo esencial. 

A nivel de derivación especializada el algoritmo cambia un poco. Si no es grave se esperan 10 semanas y si es grave se deriva directamente al especialista que es el que confirma el diagnóstico, inicia y ajusta el tratamiento y estudia la comorbilidad, deriva y hace los seguimientos.

El tratamiento es individualizado e interdisciplinar y ha de involucrar a colegios y padres. La combinación es el tratamiento de elección. No hay programas de formación y sí son necesarios. 

Si habláramos de los profesionales, cada uno tiene sus pros y contras. Los psiquiatras son muy polivalentes, pueden hacer terapias y dar medicamentos. En realidad muchos renuncian a la parte de psicoterapias por el tiempo disponible. Sin embargo debe ser uno de los dos especialistas que debe confirmar el diagnóstico y la comorbilidad psiquiátrica (específico de los psiquiatras). También pueden sospechar, pero no confirmar los trastornos del aprendizaje, que requieren del psicopedagogo para hacer las escalas adecuadas. También tiene la llave de derivaciones concertadas a tercer nivel, como hospitales de día, y tienen posibilidad de seguimiento en vida adulta, aunque a veces no se hace. Las contras: pues, curiosamente, hay muchos psiquiatras que no creen en el TDAH, hay una heterogeneicidad en la contextualización del diagnóstico que no ocurre en los neurólogos pediatras. La selección de los casos, es que al final nos caen los más graves, con lo cual perpetua el estigma de que al psiquiatra va lo peor, y eso es un problemas porque en las ruedas de derivaciones al final nos cae lo comórbido, los que tienen problemas de conducta, etc.

Los psicólogos tienen más heterogeneidad. En cambio, los neurólogos son más homogéneos, pueden confirmar diagnostico, descartar neurología pediátrica, pero necesitan apoyo en las terapias psicológicas de los psicólogos. 

Respecto a los psicopedagogos lo que vemos es que están abrumados por el volumen de trabajo que tienen, también tienen muchas presiones por parte de la familia. Por otro lado hay muchos cambios en los profesionales de este ámbito y mucha heterogeneidad en la formación. Sin embargo son ellos los que pueden confirmar y tratar el trastorno de aprendizaje. Por su parte, los enfermeros pueden participar en grupos psicoeducativos y la experiencia con los logopedas siempre es buena.

El tutor de caso 

En la guía consenso han intervenido desde psicopedagogos, psicólogos a neuropediatras. En nuestra rueda de derivación hemos añadido el "tutor de caso" porque a veces se está en tantos sitios que hace falta que alguien haga un seguimiento. Por tanto el trabajo ha de ser multidisciplinar, en equipo, coordinado, con funciones definidas y cada uno hace lo que mejor sabe hacer, no todo el mundo de todo. Y, por último, es importante que se pueda hacer seguimiento en la vida adulta.


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¿Qué es el TDAH?

Se trata de un trastorno de origen neurobiológico y que puede presentar 3 síntomas: •Déficit de Atención. •Hiperactividad. •Impulsividad. DEFICIT DE ATENCIÓN •Dificultades para mantener la atención concentración. •Parece que no escucha. •No siguen instrucciones. •No termina actividades. •Dificultades para organizar tareas. •Dificultades para retener datos y órdenes. •Extravían objetos. •Evitan esfuerzo mental. •Se distraen. •Descuidados en actividades diarias y actividades académicas. HIPERACTIDAD •Se remueve en su asiento. •Abandona su asiento. •Corren, saltan en situaciones inapropiadas. •Dificultades para dedicarse a actividades tranquilas. •Siempre en movimiento. •Necesidad de cambiar de actividad continuamente. •Hablan en exceso. •Propensos a los accidentes. •Dificultades en la coordinación motora. IMPULSIVIDAD •Actúan antes de pensar. •Precipitan respuestas. •Dificultades para guardar turnos. •Interrumpen actividades o conversaciones. •Dificultades para medir las consecuencias de sus actos. Afecta entre un 3-7% de la población infanto-juvenil.

TDAH: lo que los padres deberían saber

TDAH: lo que los padres deberían saber ¿Qué es el TDAH? Trastorno por déficit de atención e hiperactividad, TDAH (ADHD en inglés) es el nombre que se le da a un grupo de comportamientos que muchos niños y adultos presentan. Las personas que padecen TDAH tienen dificultad para prestar atención en el colegio, en la casa o en el trabajo. Pueden ser mucho más activas o impulsivas de lo que es usual para su edad. Estos comportamientos contribuyen a causar problemas significativos en las relaciones, en el aprendizaje y en el comportamiento. Por esta razón, los niños que tienen TDAH algunas veces son vistos como niños difíciles o que tienen problemas del comportamiento. El TDAH es más frecuente en los niños que en las niñas. Usted puede estar más familiarizado con el término trastorno por déficit de atención, TDA (ADD en inglés). La Asociación estadounidense de psiquiatría (American Psychiatric Association, APA) cambió el nombre de este trastorno en 1994. ¿Cuáles son los síntomas del TDAH? El niño con TDAH que es desatento tendrá seis (6) o más de los siguientes síntomas: •Le cuesta trabajo seguir instrucciones •Tiene dificultad para mantener su atención fija en actividades de trabajo o de juego en el colegio y en la casa •Pierde las cosas necesarias para realizar actividades en el colegio y en la casa •Parece como que no escucha con atención •No le presta atención a los detalles •Parece desorganizado •Tiene dificultad con las cosas que requieren planeación •Olvida las cosas •Se distrae con facilidad El niño con TDAH que es hiperactivo o impulsivo tendrá al menos seis (6) de los siguientes síntomas: •Es inquieto •Corre o se trepa inadecuadamente •No puede jugar en silencio •Responde de forma intempestiva •Interrumpe a las personas •No puede quedarse sentado •Habla demasiado •Siempre se está moviendo •Tiene dificultad para esperar su turno Los niños que tienen TDAH presentan síntomas durante al menos seis (6) meses. ¿Qué debo hacer si pienso que mi niño tiene TDAH? Hable con el médico de su niño. Un diagnóstico de TDAH puede hacerse solamente obteniendo información acerca del comportamiento de su niño por parte de varias personas que conozcan al niño. Su médico le hará preguntas y querrá obtener información de los maestros de su niño o de cualquier persona que esté familiarizada con el comportamiento de su niño. Su médico puede tener formas o listas para chequear, que usted y el maestro de su niño pueden completar. Esto lo ayudará a usted y a su médico a comparar el comportamiento de su niño con el de otros niños. Su médico probablemente querrá hacer exámenes de la vista y de la audición si es que estos no se le han hecho recientemente. Su médico le puede recomendar que pruebe un medicamento para ver si esto ayuda a controlar el comportamiento hiperactivo de su niño. Una prueba con el medicamento solamente no puede ser la base para diagnosticar el TDAH. Sin embargo, puede ser una parte importante de la evaluación de su niño en caso de sospecharse el TDAH. Puede ser difícil para su médico saber si su niño tiene TDAH. Muchos niños que tienen TDAH no son hiperactivos en el consultorio del médico. Por este motivo, es posible que su médico quiera que usted vea a alguien que se especialice en ayudar a niños con problemas de comportamiento, tal como un psicólogo. ¿Cuáles son las causas del TDAH? Los niños que tienen TDAH no producen suficientes substancias químicas en áreas claves del cerebro que son responsables de organizar el pensamiento. Sin tener una cantidad suficiente de esas substancias químicas, los centros del cerebro que se encargan de la organización no funcionan bien. Esto da lugar a los síntomas en los niños que tienen TDAH. Las investigaciones muestran que el TDAH es más común en niños que tienen parientes cercanos con este trastorno. Investigaciones recientes también han asociado el uso del cigarrillo y de otras substancias de abuso durante el embarazo, con el TDAH. La exposición a toxinas del medio ambiente, tales como plomo, también puede ser un factor. Cosas que no causan el TDAH: •Una mala crianza; no obstante, una vida familiar y un ambiente escolar desorganizados empeoran los síntomas. •Demasiada azúcar •Muy poca azúcar •Aspartamo (un nombre de marca: Nutrasweet) •Alergias a los alimentos u otras alergias •Falta de vitaminas •Luces fluorescentes •Ver demasiada televisión •Los juegos de vídeo ¿Qué medicamentos se usan para tratar el TDAH? Algunos de los medicamentos para el TDAH son metilfenidato, dextroanfetamina, atomoxetina y un fármaco que combina dextroanfetamina y anfetamina. Estos medicamentos mejoran la atención y la concentración, y disminuyen los comportamientos impulsivos y de excesiva actividad. También se pueden usar otros medicamentos para tratar el TDAH. Hable con su médico para ver qué tratamiento él o ella le recomienda. ¿Qué más puedo hacer para ayudar a mi niño? Un esfuerzo en equipo por parte de los padres, profesores y médicos trabajando en conjunto es la mejor manera de ayudar a su niño. Puede ser difícil criar a los niños que tienen TDAH. Es posible que tengan dificultad para comprender instrucciones, y el estado de actividad constante puede constituir un desafío para los adultos. Además, los niños que tienen TDAH tienden a necesitar más estructura y expectativas más claras. Usted puede tener que cambiar su vida un poco para ayudar a su niño. He aquí algunas cosas que usted puede hacer para ayudar: •Haga un horario. Fije horas específicas para levantarse, comer, jugar, hacer tarea, hacer quehaceres, mirar televisión o jugar juegos de vídeo, y para acostarse. Ponga el horario donde el niño siempre lo pueda ver. Explíquele anticipadamente cualquier cambio en la rutina. •Simplifique las reglas de la casa. Es importante explicar lo que pasará cuando se cumplan las reglas y cuando no se cumplan éstas. Escriba las reglas y las consecuencias de no obedecerlas. •Asegúrese de que sus instrucciones son comprendidas. Haga que su niño le preste atención y háblele mirándolo directamente a los ojos. Luego, con voz clara y calma, dígale al niño específicamente lo que usted desea. Mantenga las instrucciones simples y cortas. Pídale al niño que le repita las instrucciones a usted. •Premie el buen comportamiento. Felicite a su niño cuando él o ella complete cada paso de una tarea. •Asegúrese de que su niño sea supervisado en todo momento. Debido a que son impulsivos, los niños que tienen TDAH pueden necesitar más supervisión por parte de los adultos que otros niños de la misma edad. •Observe a su niño cuando él o ella esté alrededor de sus amigos. A veces resulta difícil para los niños que tienen TDAH aprender habilidades sociales. Premie el buen comportamiento durante el juego. •Fije una rutina para hacer las tareas. Escoja un lugar fijo para hacer la tarea lejos de distracciones tales como otras personas, televisión y juegos de vídeo. Divida el tiempo para hacer tarea en sesiones cortas y permita descansos. •Concéntrese en el esfuerzo y no en las calificaciones. Premie a su niño cuando él o ella trata de terminar la tarea escolar, no solamente por sacar una buena calificación. Usted puede dar premios adicionales por obtener mejores calificaciones. •Hable con los maestros de su niño. Averigüe cómo le está yendo a su niño en el colegio, en la clase, en el recreo y en la hora de la comida del mediodía. Pida que los maestros le den notas sobre el progreso diario o semanal. Algunos niños se benefician del asesoramiento psicológico o de la terapia estructurada. Puede resultar beneficioso para las familias hablar con un especialista en el manejo del comportamiento y los problemas de aprendizaje relacionados con el TDAH. Algunos estudios han demostrado que algunos colorantes y conservantes de alimentos pueden causar o empeorar el comportamiento hiperactivo en algunos niños. Hable con su médico para saber si necesita realizar algún cambio en la dieta de su niño. ¿Mi hijo va a superar el TDAH? Antes solíamos pensar que los niños superarían el TDAH. Sabemos que esto no es cierto en la mayoría de los niños. Los síntomas del TDAH con frecuencia mejoran a medida que los niños crecen y aprenden a adaptarse. La hiperactividad generalmente desaparece en los años de la adolescencia tardía. Pero cerca de la mitad de los niños que tienen TDAH continúan distrayéndose con facilidad, teniendo cambios en el humor, siendo malhumorados y son incapaces de completar tareas. Los niños que tienen padres afectuosos que les brindan apoyo y que trabajan conjuntamente con el personal del colegio, con los trabajadores de salud mental y con el médico tienen la mejor probabilidad de convertirse en adultos bien adaptados. Fuente: http://familydoctor.org/online/famdoces/home/children/parents/behavior/118.html

NOTA

LO QUE AÚN NO SE HA CONSEGUIDO

Entorno adecuado. Aunque se sitúa a los alumnos en las primeras filas y los tutores encargados de vigilar los exámenes saben de qué alumnos se trata, las pruebas aún se hacen en aulas demasiado pobladas, cuando estos estudiantes rendirían más en clases más reducidas. Distribución diferente de las pruebas. Los expertos recomiendan que los alumnos con TDAH puedan combinar las pruebas en función de su dificultad, es decir no hacer el mismo día lengua y matemáticas. De momento, tienen que seguir el orden establecidos: el primer día se concentran todas las de las áreas lingüísticas. Modificación del estilo de evaluación. Desde la Fundación ADANA se pide que no tengan que hacer un sobreesfuerzo narrativo en las respuestas de los exámenes, por eso piden preguntas abiertas y otras de opción múltiple. Evaluación. Este es el aspecto más importante de las demandas: las familias afectadas reclaman que la evaluación la realicen personas conocedoras del trastorno, sus repercusiones lingüísticas y dificultades para ordenar ideas.

PRUEBAS DE ACCESO A LA UNIVERSIDAD

Adaptaciones de acceso JUSTIFICACIÓN El TDAH es un trastorno de ejecución, de rendimiento, no de aprendizaje (Barkley 2005). Son alumnos con verdaderas dificultades para trabajar con lo que saben o han aprendido anteriormente lo que se refleja a la hora de demostrar los conocimientos adquiridos en el momento de ejecutar una prueba. Sus principales dificultades son: 1.- Capacidad atencional mermada ante una tarea compleja y larga, lo que repercute en dificultades para estructurar, organizar y planificar la información. 2.- Pocas habilidades lingüísticas de narración escrita. 3.- Cometen errores durante los exámenes a la hora de identificar las ideas relevantes y expresarlas de forma ordenada. El discurso es pobre, desorganizado, exento de aspectos importantes y con interferencias no relevantes. 4.- La impulsividad provoca la precipitación en las respuestas, dedicar poco tiempo a los aspectos importantes y demasiado a los detalles. PROPUESTA DE ADAPTACIONES PARA ALUMNOS CON TDAH ESPACIO Y TIEMPO * Aulas reducidas: proporcionar un espacio o entorno adecuado que facilite la atención (para disminuir los estímulos distractores). * Respetar el tiempo que el alumno necesita para realizar la prueba. * Marcadores de tiempo: Hacer recordatorios durante la prueba del tiempo que queda. * Descansos: Dividir las pruebas en partes y hacer pequeños descansos entre prueba y prueba (cansancio y sobreesfuerzo provoca que cometan errores y mala presentación). DISTRIBUCION DE LAS PRUEBAS * Modificar el orden establecido de la aplicación de las pruebas para que se puedan combinar en función de su dificultad. SUPERVISION * Antes de empezar la prueba, leer en voz alta el examen y verificar que el alumno entiende las preguntas. * Permitir en cualquier momento el acceso a las instrucciones. * Recordar al alumno que revise el examen antes de entregarlo y supervisar que ha respondido todo antes de que entregue la prueba. * Si no consigue centrarse en la prueba, guiarlo para ayudarle a reconducir la atención. FORMATO * Intentar que el enunciado sea sencillo y concreto. * Destacar las palabras clave en negrita * Evitar dar más de una instrucción a la vez. * Combinar diferentes formatos de preguntas en una misma prueba: combinar preguntas abiertas y de opción múltiple. * Preguntas abiertas: ofrecer una guía de la estructura. * En las preguntas de respuesta corta dejar el espacio aproximado para responder. SISTEMA DE CORRECCION Tener en cuenta el trastorno a la hora de corregir los exámenes y no perder la perspectiva de dificultad. Los alumnos con TDAH deberían ser evaluados por personas con conocimientos sobre el trastorno para poder distinguir si nos encontramos ante un alumno con TDAH que no dispone de los conocimientos, de otro que presenta serias dificultades para demostrar lo que sabe. STILL - Asociación balear de padres de niños con TDAH stilltdah@yahoo.es www.still-tdah.com Telf. 97 149 86 67 – Columba Suinaga