Tratamiento psicosocial para los niños y adolescentes con TDA / H

El tratamiento psicosocial es una parte crítica del tratamiento para el trastorno de atención con hiperactividad (TDA / H) en niños y adolescentes. La literatura científica, el Instituto Nacional de Salud Mental, y muchas organizaciones profesionales de acuerdo en que los tratamientos psicosociales de orientación conductual, - también llamada terapia de comportamiento o de modificación de conducta - y medicamentos estimulantes tienen una sólida base de pruebas científicas que demuestren su eficacia. Modificación de la conducta es el único tratamiento no médico para el TDA / H con una gran base de evidencia científica.
Tratar el TDA / H en los niños a menudo implica intervenciones médicas, educativas y de comportamiento. Este enfoque integral de tratamiento se llama "multimodal" y consiste de educación de padres y niños sobre el diagnóstico y tratamiento, técnicas de manejo de la conducta, medicamentos, y la programación de la escuela y apoya. La gravedad y el tipo de TDA / H podrían ser factores para decidir qué componentes son necesarios. El tratamiento debe adaptarse a las necesidades únicas de cada niño y familia.

Esta hoja informativa:

•definir la modificación del comportamiento
•describir la formación de los padres eficaces, las intervenciones de la escuela y el niño las intervenciones
•discutir la relación entre la modificación del comportamiento y de medicamentos estimulantes en el tratamiento de niños y adolescentes con TDA / H
¿Por qué usar tratamientos psicosociales?

El tratamiento conductual para el TDA / H es importante por varias razones. Primero, los niños con TDA / H se enfrentan a problemas en la vida cotidiana que van mucho más allá de sus síntomas de falta de atención, hiperactividad e impulsividad, incluso bajo rendimiento académico y comportamiento en la escuela, malas relaciones con sus compañeros y hermanos, no obedecer las demandas de los adultos, y los pobres relaciones con sus padres. Estos problemas son muy importantes porque predecir cómo los niños con TDA / H hará en el largo plazo.

¿Cómo un niño con TDA / H no es el mejor en la edad adulta predicha por tres cosas - (1) si sus padres el uso eficaz de las habilidades parentales, (2) cómo él o ella se lleva bien con otros niños, y (3) su o su éxito en la escuela1. Los tratamientos psicosociales son efectivos en el tratamiento de estos campos importantes. En segundo lugar, los tratamientos conductuales enseñar habilidades a los padres y maestros que les ayudan a tratar a los niños con AD / HD. También enseñan habilidades a los niños con TDA / H que les ayudará a superar sus deficiencias. El aprendizaje de estas habilidades es especialmente importante porque el TDA / H es una afección crónica y estas habilidades serán útiles durante toda la vida de los niños2.

Los tratamientos conductuales para el TDA / H debe iniciarse tan pronto como el niño recibe un diagnóstico. Hay intervenciones de comportamiento que funcionan bien para los preescolares, de primaria los estudiantes de edad, y adolescentes con TDA / H, y hay consenso en que a partir de principios es mejor que empezar más tarde. Los padres, las escuelas, y los profesionales no deben postergar inicio efectivo tratamientos conductuales para los niños con TDA / H3,4.

¿Qué es la modificación de la conducta?

Con la modificación de la conducta, los padres, los maestros y los niños aprenden las técnicas y habilidades específicas de un terapeuta, o un educador con experiencia en el enfoque, que ayudará a mejorar el comportamiento de los niños. Los padres y maestros a continuación, utilizar los conocimientos en su interacción diaria con los niños con el TDA / H, lo que resulta en la mejora en el funcionamiento de los niños en las áreas clave señaladas. Además, los niños con
AD / HD, utilice las habilidades que aprenden en sus interacciones con otros niños.

La modificación del comportamiento es a menudo puesto en términos de ABC: Unntecedents (cosas que provocan o se producen antes de conductas), Behaviors (cosas que el niño hace que los padres y los maestros quieren cambiar), y CCONSECUENCIAS (cosas que suceden después de conductas). En los programas de comportamiento, los adultos a aprender a cambiar antecedentes (por ejemplo, cómo dar órdenes a los niños) y consecuencias (por ejemplo, cómo reaccionan cuando un niño obedece o desobedece una orden) a fin de cambiar el comportamiento del niño (es decir, la la respuesta del niño a la orden). Por constantemente cambiando la manera en que responden a las conductas de los niños, los adultos enseñan a los niños nuevas maneras de comportarse.

Padres, maestros y las intervenciones de los niños debe llevarse a cabo al mismo tiempo para obtener los mejores resultados5,6. Los cuatro puntos siguientes deben ser incorporados en los tres componentes de la modificación de la conducta:

1. Comienza con metas que el niño puede lograr en pequeños pasos.

2. Sea consistente - a través de diferentes momentos del día, diferentes entornos, y personas diferentes.

3. Implementar intervenciones de comportamiento en el largo plazo? No sólo para unos pocos meses.

4. La enseñanza y el aprendizaje de nuevas habilidades llevan tiempo, y la mejora de los niños será gradual.

Los padres que quieran probar un enfoque de comportamiento con sus hijos deben aprender lo que distingue a la modificación del comportamiento de otros enfoques, para que puedan reconocer el tratamiento conductual eficaz y estar seguros de que lo que el terapeuta le está ofreciendo a mejorar el funcionamiento de sus hijos. Muchos de los tratamientos psicoterapéuticos no han sido probados para trabajar para los niños con AD / HD. Terapia individual tradicional, en la que un niño pasa tiempo con un terapeuta o consejero de la escuela a hablar sobre sus problemas o jugar con muñecas o juguetes, no es la modificación de la conducta. Estas "hablar" o "jugar" terapias no enseñan habilidades y no se ha demostrado que funciona para los niños con TDA / H2,7,8.

¿Cómo funciona un programa de modificación de la conducta empezar?

El primer paso es la identificación de un profesional de salud mental que puede proporcionar la terapia de comportamiento. Encontrar el profesional del derecho puede ser difícil para algunas familias, especialmente para aquellos que están en desventaja económica o social o geográficamente aisladas. Las familias deben pedir a sus médicos de atención primaria para la remisión o contactar a su compañía de seguros para una lista de proveedores que participan en el plan de seguro, aunque seguro de salud no pueden sufragar los gastos de la clase de tratamiento intensivo que es más útil. Otras fuentes de referencias de asociaciones de profesionales y hospitales universitarios y AD / HD centros (visita www.help4adhd.org para una lista).

El profesional de salud mental se inicia con una evaluación completa de los problemas del niño en la vida diaria, incluyendo el hogar, la escuela (tanto de comportamiento y académicos), y entornos sociales. La mayoría de esta información proviene de los padres y maestros. El terapeuta también se reúne con el niño para tener una idea de lo que el niño es como. La evaluación debe dar lugar a una lista de las zonas objetivo para el tratamiento. Los ámbitos de actuación - a menudo llamadas conductas objetivo - son los comportamientos en los que se desea cambiar, y si cambió, ayudará a mejorar el funcionamiento del niño / deterioro y de los resultados a largo plazo.

Conductas objetivo pueden ser las conductas negativas que hay que detener o nuevas habilidades que necesitan ser desarrollados. Eso significa que las zonas seleccionadas para el tratamiento no suelen ser los síntomas del TDA / H - hiperactividad, falta de atención e impulsividad - sino más bien los problemas específicos que estos síntomas pueden causar en la vida cotidiana. Conductas objetivo común aula incluyen "completa el trabajo asignado con el 80 por ciento de exactitud" y "sigue las reglas de clase." En casa, "juega bien con los hermanos (es decir, no peleas)" y "obedece a las peticiones de los padres o los comandos" son conductas objetivo común. (Lista de conductas objetivo común en la escuela, el hogar y la configuración de los compañeros puede ser descargado en el Daily Report Card en los paquetes de http://wings.buffalo.edu/adhd.)

Después de conductas objetivo son identificados, las intervenciones conductuales similares se aplican en el hogar y en la escuela. Los padres y los profesores aprender y establecer programas en los que los antecedentes de medio ambiente (As) y consecuencias (los C) se han modificado para cambiar los comportamientos de destino del niño (el B). La respuesta al tratamiento es un seguimiento constante, a través de la observación y medición, y las intervenciones son modificados cuando dejan de ser útiles o ya no son necesarios.

Entrenamiento para Padres

Los programas de formación del comportamiento de los padres se han utilizado durante muchos años y han demostrado ser muy eficaz9-19.

Aunque muchas de las ideas y técnicas que se enseñan en la formación de los padres del comportamiento son las técnicas de crianza de los hijos el sentido común, la mayoría de los padres necesitan la enseñanza de cuidado y apoyo para aprender habilidades de los padres y el uso de manera coherente. Es muy difícil para los padres para comprar un libro, aprender de modificación de conducta, y poner en práctica un programa eficaz por su cuenta. Ayuda de un profesional es a menudo necesario. Los temas tratados en una serie típica de las sesiones de formación de los padres son las siguientes:

•El establecimiento de normas de la casa y la estructura de
•Aprender a elogiar las conductas apropiadas (alabando el buen comportamiento por lo menos cinco veces más que los que se critica la mala conducta) y de ignorar los comportamientos inapropiados leve (la elección de sus batallas)
•Uso de los comandos adecuados
•El uso de "cuando-entonces?" contingencias (retirada de recompensas o privilegios en respuesta a un comportamiento inapropiado)
•Planificar por adelantado y trabajar con los niños en lugares públicos
•El tiempo de espera de un refuerzo positivo (con tiempos muertos como consecuencia de la conducta inapropiada)
•Gráficos diarios y el punto / los sistemas de fichas con las recompensas y consecuencias
•Escuela-sistema de notas a casa para recompensar el comportamiento en la escuela y el seguimiento de las tareas20,21
Algunas familias pueden aprender estas habilidades rápidamente en el curso de 8-10 sesiones, mientras que otras familias - a menudo los que los niños más gravemente afectados - requieren más tiempo y energía.

Sesiones de educación de los hijos suelen consistir en un libro de instrucción o cinta de vídeo sobre cómo utilizar los procedimientos de control de la conducta con los niños. La primera sesión está dedicada a menudo una visión general del diagnóstico, las causas, la naturaleza, y el pronóstico de AD / HD. A continuación, los padres aprenden una variedad de técnicas, que ya puede estar utilizando en casa, pero no tan consistente o correctamente, según sea necesario. Los padres vuelven a su casa y poner en práctica lo que han aprendido en las sesiones durante la semana, y volver a la sesión de la semana siguiente a los padres para discutir el progreso, resolver problemas y aprender una nueva técnica.

Capacitación de los padres puede llevarse a cabo en grupos o con familias individuales. Sesiones individuales a menudo se aplican cuando un grupo no está disponible o cuando la familia se beneficiaría de un enfoque a medida que incluye al niño en las sesiones. Este tipo de tratamiento se llama terapia conductual familiar. El número de sesiones de terapia familiar varía dependiendo de la gravedad de los problemas22-24. CHADD ofrece un programa educativo único para ayudar a los padres y personas a navegar los desafíos del TDA / H durante toda la vida. Información acerca de CHADD "Padre a Padre"El programa se puede encontrar visitando el sitio Web de CHADD.

Cuando el niño en cuestión es un adolescente, la formación de los padres es un poco diferente. Los padres se les enseña técnicas de comportamiento que son modificados para ser adecuados a la edad de los adolescentes. Por ejemplo, el tiempo fuera es una consecuencia que no es eficaz con los adolescentes, en cambio, la pérdida de privilegios (tales como tener las llaves del coche quitado) o la asignación de las tareas del trabajo sería más apropiada. Después los padres han aprendido estas técnicas, los padres y el adolescente suelen reunir junto con el terapeuta para aprender a encontrar soluciones a los problemas en que todos están de acuerdo. Los padres negocian mejoras en los adolescentes? conductas objetivo (tales como mejores calificaciones en la escuela) a cambio de recompensas que pueden controlar (como permitir que el adolescente para salir con los amigos). El toma y daca entre los padres y adolescente en estas sesiones es necesario motivar a los adolescentes a trabajar con los padres en hacer cambios en su comportamiento.

La aplicación de estas habilidades con los niños y adolescentes con TDA / H tiene un montón de trabajo duro por parte de los padres. Sin embargo, el trabajo duro da frutos. Los padres que amo y siempre aplicar estas habilidades se verán recompensados con un niño que se comporta mejor y tiene una mejor relación con sus padres y hermanos.

Intervenciones de la escuela

Como es el caso de la formación de los padres, las técnicas utilizadas para gestionar el TDA / H en el aula se han utilizado durante algún tiempo y se consideran eficaces2,25-31. Muchos maestros que han recibido capacitación en el aula de gestión son muy expertos en el desarrollo y aplicación de programas para estudiantes con AD / HD. Sin embargo, debido a que la mayoría de los niños con TDA / H no están inscritos en los servicios de educación especial, sus profesores con mayor frecuencia que los maestros de educación regular que saben poco acerca de AD HD / o modificación de la conducta y necesitan ayuda en el aprendizaje y la aplicación de los programas necesarios . Hay muchos manuales ampliamente disponibles, los textos y programas de formación que enseñan habilidades de comportamiento de la gestión de las aulas a los profesores. La mayoría de estos programas están diseñados para los profesores de aula regular o de educación especial que también reciben capacitación y orientación de personal de la escuela de apoyo o de consultores externos. Los padres de niños con el TDA / H deben trabajar estrechamente con el maestro para apoyar los esfuerzos en la aplicación de los programas de aula. (Para leer más acerca de procedimientos de la clase de comportamiento típico de la gestión, por favor, consulte el Apéndice A.)

Gestión de los adolescentes con TDA / H en la escuela es diferente de la gestión de los niños con AD / HD. Los adolescentes deben participar más activamente en la planificación de objetivos y la ejecución de las intervenciones que hacen los niños. Por ejemplo, los maestros esperan que los adolescentes a ser más responsable de sus pertenencias y de las asignaciones. Que pueden esperar los estudiantes a escribir tareas en la planificación semanal en lugar de recibir una tarjeta de informe diario. Las estrategias de organización y habilidades de estudio por lo tanto se les debe enseñar a los adolescentes con TDA / H. Participación de los padres con la escuela, sin embargo, es tan importante en los niveles de secundaria y preparatoria como en la escuela primaria. A menudo los padres trabajan con los consejeros en lugar de profesores individuales, de modo que el consejero pueda coordinar la intervención entre los profesores.

Las intervenciones de Niños

Intervenciones para la relaciones con los compañeros (cómo el niño se lleva bien con otros niños) son un componente importante del tratamiento para niños con AD / HD. Muy a menudo, los niños con TDA / H tienen serios problemas en las relaciones inter pares32-35. Los niños que superar estos problemas, hacerlo mejor en el largo plazo que los que siguen teniendo problemas con sus compañeros36. No hay base científica para niños basados en los tratamientos para el TDA / H que se centran en las relaciones entre pares. Estos tratamientos suelen ocurrir en la configuración del grupo fuera de la oficina del terapeuta.

Hay cinco formas eficaces de intervención para las relaciones entre iguales:

1. la enseñanza sistemática de habilidades sociales37

2. resolución de problemas sociales22,35,37-40

3. la enseñanza de otras habilidades de comportamiento a menudo consideradas importantes por los niños, tales como habilidades deportivas y reglas de juego de mesa41

4. reducir las conductas indeseables y antisociales42,43

5. el desarrollo de una estrecha amistad

Hay varias opciones de configuración para ofrecer estas intervenciones para los niños, incluidos los grupos en las clínicas de oficinas, aulas, grupos pequeños en la escuela, y campamentos de verano. Todos los programas que utilizan métodos que incluyen el entrenamiento, el uso de ejemplos, el modelado, juegos de roles, la retroalimentación, recompensas y consecuencias, y la práctica. Es mejor si estos niños los tratamientos dirigidos se utilizan cuando un padre está participando en la formación de padres y personal de la escuela están llevando a cabo una intervención apropiada de la escuela37,44-47. Cuando los padres y las intervenciones de la escuela están integrados con los tratamientos centrados en los niños, problemas para llevarse bien con otros niños (como ser autoritario, no por turnos, y no compartir) que están siendo utilizados en los tratamientos del niño también se incluyen como conductas objetivo en el hogar y los programas escolares para que las mismas conductas están siendo monitoreados, se le pida y recompensado en los tres entornos.

Grupos de entrenamiento en habilidades sociales son la forma más común de tratamiento, y normalmente se centran en la enseñanza sistemática de habilidades sociales. Suelen ser realizado en una clínica o en la escuela en un consejero? S Oficina de 1-2 horas cada semana durante 6-12 semanas. Las habilidades sociales con grupos de niños con el TDA / H sólo son eficaces cuando se utilizan con los padres y las intervenciones de la escuela y las recompensas y consecuencias para reducir las conductas perturbadoras y negativas48-52.

Existen varios modelos para trabajar en relaciones con los compañeros en el entorno escolar, que se integran varias de las intervenciones enumeradas anteriormente. Ellos combinan la capacitación con un enfoque importante en la disminución de la conducta negativa y perjudicial y por lo general realizado por el personal de la escuela. Algunos de estos programas se usan con los niños individuales (por ejemplo, los programas de ficha en el aula o en el recreo)31,53,54 y algunos son la escuela (tales como programas de mediación entre pares)55,56.

En general, los tratamientos más efectivos incluyen el ayudar a los niños a llevarse mejor con otros niños. Programas en los que los niños con TDA / H puede trabajar en problemas con los compañeros en la clase o los lugares de ocio son los más eficaces57,58. Un modelo consiste en establecer un campamento de verano para niños con el TDA / H en los que la gestión basada en los niños de los problemas de pares y las dificultades académicas están integradas con la formación de los padres59-61. Las cinco formas de intervención de pares se han incorporado en un programa de 6-8 semanas de que se ejecuta durante 6-9 horas en días laborables. El tratamiento se realiza en grupos, con actividades de recreo (por ejemplo, el béisbol, el fútbol) para la mayor parte del día, junto con dos horas de los académicos. Uno de los objetivos principales es la enseñanza de habilidades y el conocimiento de los deportes para los niños. Esto se combina con la práctica intensiva en las habilidades sociales y resolución de problemas, trabajo en equipo bien, reducir las conductas negativas, y el desarrollo de una estrecha amistad.

Algunos enfoques para niños basado en el tratamiento de problemas con los compañeros están en medio de la clínica basada en programas y campamentos de verano intensivo. Las versiones de ambos se llevan a cabo los sábados durante el año escolar o después de la escuela. Estos implican 2-3 sesiones de una hora en la que los niños participan en actividades recreativas que integrar muchas de las formas de intervención en habilidades sociales.

Por último, la investigación preliminar sugiere que tener un mejor amigo puede tener un efecto protector sobre los niños con dificultades en las relaciones entre iguales como se desarrollan durante la infancia y la adolescencia62,63. Los investigadores han desarrollado programas que ayudan a los niños con TDA / H construir al menos una estrecha amistad. Estos programas siempre comienzan con las otras formas de intervención descritos anteriormente y, a continuación añadir que el calendario de fechas de las familias controlar el juego y otras actividades para su hijo y otro niño con quien están tratando de fomentar una amistad.

Es importante destacar que la simple introducción de un niño con TDA / H en un ambiente donde hay una interacción con otros niños - como los Scouts, la Liga o de otros deportes, las guarderías, o jugando en el vecindario sin supervisión - no es tratamiento eficaz para los problemas de los compañeros. El tratamiento para los problemas de los compañeros es bastante compleja e implica la combinación de una cuidadosa instrucción en las habilidades sociales y resolución de problemas con la práctica supervisada en la configuración de pares en que los niños reciben recompensas y consecuencias para la interacción con compañeros adecuadas. Es muy difícil intervenir en el ámbito de pares, y los líderes Scout, Little entrenadores de la liga, y el día del personal de atención no suelen ser entrenados para llevar a cabo intervenciones de pares efectiva.

¿Qué pasa con la combinación de enfoques psicosociales con la medicación?

Numerosos estudios en los últimos 30 años muestran que tanto la medicación y tratamiento conductual son eficaces para mejorar el TDA / H síntomas. Los estudios a corto plazo el tratamiento que la medicación en comparación con el tratamiento del comportamiento han encontrado que la medicación sola es más eficaz en el tratamiento del TDA / H que el tratamiento de los síntomas de comportamiento solo. En algunos casos, combinando los dos métodos implicó en los resultados ligeramente mejor.

El mejor diseñados estudio a largo plazo del tratamiento - el estudio del tratamiento multimodal de niños con el TDA / H (MTA) - fue realizado por el Instituto Nacional de Salud Mental. El MTA estudiaron 579 niños con el TDA / H tipo combinado durante un período de 14 meses. Cada niño recibió uno de cuatro tratamientos posibles: administración de medicamentos, tratamiento conductual, una combinación de los dos, o la atención de la comunidad de costumbre. Los resultados de este estudio de referencia fueron que los niños que fueron tratados con medicamentos, que fue cuidadosamente gestionado e individualmente a la medida, y los niños que recibieron la medicación y tratamiento del comportamiento experimentado los mayores avances en su TDA / H síntomas44,45.

La combinación del tratamiento proporcionado los mejores resultados en la mejora de TDA / H y los síntomas de oposición y en otras áreas de funcionamiento, tales como la crianza de los hijos y los resultados académicos64. En general, los que recibieron el manejo de la medicación de cerca mejora tenían mayor en su AD / HD síntomas que los niños que recibieron tratamiento conductual intensivo sin medicación o la atención de la comunidad con menos medicación monitorizados cuidadosamente. No está claro si los niños con el tipo inatento muestra el mismo patrón de respuesta a las intervenciones conductuales y medicación al igual que los niños con el tipo combinado.

Algunas familias pueden elegir los medicamentos estimulantes para tratar en primer lugar, mientras que otros principios pueden ser más cómodos con la terapia de comportamiento. Otra opción es incorporar ambos enfoques en el plan de tratamiento inicial. La combinación de las dos modalidades puede permitir que la intensidad (y gasto) de los tratamientos del comportamiento y la dosis de la medicación para reducir65-68.

Un número creciente de médicos creen que los medicamentos estimulantes no deben utilizarse como la única intervención y se debe combinar con el entrenamiento de padres y de la clase de intervenciones de comportamiento66,69-70. Al final, cada familia tiene que tomar decisiones de tratamiento basadas en los recursos disponibles y lo que hace el mejor sentido para el niño en particular. No hay un plan de tratamiento es adecuado para todos.

¿Qué problemas, si existen otros
además de TDA / H?

Existen tratamientos basados en pruebas de comportamiento para los problemas que pueden coexistir con el TDA / H, como la ansiedad71 y la depresión72. Así como terapia de juegos y otras terapias basadas en comportamiento no son efectivos para el TDA / H, no se han documentado para ser eficaz para las condiciones que a menudo se producen con AD / HD.