Tratamiento psicosocial de niños y adolescentes con TDA/H

El tratamiento psicosocial es una parte crítica del tratamiento para el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDA/H) en niños y adolescentes. Las publicaciones científicas, el Instituto nacional de salud mental (National Institute of Mental Health) y muchas organizaciones de profesionales están de acuerdo en que los tratamientos psicosociales orientados a la conducta, también denominados terapia conductual o modificación de la conducta, y el uso de medicamentos estimulantes tienen una base sólida de pruebas científicas de probada efectividad. La modificación de la conducta es el único tratamiento no médico para el TDA/H que cuenta con una amplia base de pruebas científicas.

El tratamiento del TDA/H en los niños a menudo implica intervenciones médicas, educativas y conductuales. Este método integral de tratamiento se denomina "multimodal" y consiste en la educación de los padres y el niño con relación al diagnóstico y tratamiento, técnicas de manejo de la conducta, medicamentos así como programación y apoyo escolar. La gravedad y el tipo de TDA/H podrían ser factores para decidir qué componentes son necesarios. El tratamiento debe adaptarse a las necesidades únicas de cada niño y familia.

Esta hoja de datos:

•definirá la modificación de la conducta
•describirá la capacitación de los padres, las intervenciones escolares y las intervenciones infantiles efectivas
•abordará la relación entre la modificación de la conducta y los medicamentos estimulantes en el tratamiento de los niños y adolescentes con TDA/H
¿Por qué usar tratamientos psicosociales?

El tratamiento conductual del TDA/H es importante por varias razones. En primer lugar, los niños que padecen TDA/H enfrentan problemas en su vida diaria que van mucho más allá de sus síntomas de falta de atención, hiperactividad e impulsividad, como el mal rendimiento académico y la mala conducta en la escuela, malas relaciones con sus compañeros y hermanos, falta de disciplina ante las órdenes de los adultos y mala relación con sus padres. Estos problemas son extremadamente importantes ya que predicen cómo se desempeñarán los niños con TDA/H a largo plazo.

Tres elementos son cruciales para predecir cómo se desempeñará un niño con TDA/H en la adultez -- (1) si los padres utilizan métodos de crianza efectivos, (2) cómo se realciona el niño con otros niños y (3) su éxito en la escuela1. Los tratamientos psicosociales son efectivos para tratar estas áreas importantes. Segundo, los tratamientos conductuales enseñan habilidades a los padres y a los profesores que los ayudan a tratar los niños con TDA/H. También enseñan habilidades a los niños con TDA/H que los ayudan a superar sus deficiencias. Aprender estas habilidades es particularmente importante ya que el TDA/H es una afección crónica y por tanto serán de gran utilidad a lo largo de la vida de los niños2.

Los tratamientos conductuales del TDA/H deben iniciarse tan pronto el niño recibe el diagnóstico. Hay intervenciones conductuales que funcionan bien en los preescolares, estudiantes de primaria y en adolescentes con TDA/H, además existe un consenso en cuanto a que el inicio temprano de la intervención es mucho mejor que el tardío. Los padres, las escuelas y los profesionales no deben postergar el inicio de los tratamientos conductuales efectivos en los niños con TDA/H3,4.

¿Qué es la modificación de la conducta?

Con la modificación de la conducta, los padres, los profesores y los niños aprenden técnicas y habilidades específicas de un terapeuta o educador con experiencia en el método, que ayudará a mejorar la conducta del niño. Los padres y los profesores luego utilizan esas habilidades en sus interacciones diarias con el niño que padece TDA/H, lo que genera mejoras en el funcionamiento del niño en las áreas claves mencionadas anteriormente. Además, los niños que padecen
TDA/H utilizan esas habilidades que han aprendido en sus interacciones con otros niños.

La modificación de la conducta a menudo se denomina ABC: Antecedentes (cosas que provocaron las conductas o que sucedieron antes), Behaviors (Conductas) (cosas que los niños hacen y que los padres y profesores desean cambiar), y Consecuencias (cosas que ocurren después de las conductas). En los programas conductuales, los adultos aprenden a cambiar los antecedentes (por ejemplo, cómo dar instrucciones a los niños) y las consecuencias (por ejemplo, cómo reaccionar cuando un niño obedece o desobedece una orden) con el fin de cambiar la conducta del niño (es decir, la respuesta del niño a la orden). Mediante el cambio constante de los modos en que responden ante las conductas del niño, los adultos enseñan al niño nuevas maneras de comportarse.

Las intervenciones de los padres, los profesores y los niños deben llevarse a cabo al mismo tiempo para obtener los mejores resultados5,6. Los cuatro puntos siguientes deben incorporarse a los tres componentes de la modificación de la conducta:

1. Comenzar con metas que el niño pueda alcanzar con pasos pequeños.

2. Ser consistente, durante los diferentes momentos del día, las diferentes situaciones y las diferentes personas.

3. Implementar intervenciones conductuales a largo plazo y no sólo por unos cuantos meses.

4. Enseñar y aprender nuevas habilidades lleva tiempo y la mejoría de los niños será gradual.

Los padres que deseen probar un método conductual con su hijo deben aprender qué distingue la modificación de la conducta de otros métodos, de modo que puedan reconocer el tratamiento conductual efectivo y confiar en que lo que ofrece el terapeuta mejorará el funcionamiento del niño. Muchos tratamientos psicoterapéuticos no han demostrado ser efectivos en los niños con TDA/H. La terapia tradicional individual, en la que un niño pasa tiempo con un terapeuta o consejero escolar hablando sobre sus problemas o jugando con muñecas o juguetes, no es una modificación de la conducta. Las terapias "verbales" o "lúdicas" (por medio de juegos) no enseñan habilidades y no han demostrado ser efectivas en los niños que padecen TDA/H.2,7,8.

¿Cómo empieza un programa de modificación de la conducta?

El primer paso es encontrar a un profesional de salud mental que pueda ofrecer la terapia conductual. Encontrar el profesional indicado puede ser difícil para algunas familias, sobre todo para los que tienen una mala situación económica o social y que están aislados geográficamente. Las familias deben pedir a su médico de atención primaria una derivación o contactar a su compañía aseguradora para obtener una lista de los proveedores que estén dentro del plan de seguro, aunque es probable que el seguro de salud no cubra los costos del tipo de tratamiento intensivo más útil. Otras fuentes de derivación comprenden las asociaciones profesionales, hospitales y centros universitarios especializados en el TDA/H (visite www.help4adhd.org para obtener una lista).

El profesional de salud mental empieza con una evaluación completa de los problemas del niño en su vida diaria, incluyendo el hogar, la escuela (tanto académica como conductual) y los entornos sociales. Gran parte de esta información procede de los padres y los profesores. El terapeuta también se reúne con el niño para tener una idea de cómo es. La evaluación debe generar una lista de áreas objetivo para el tratamiento. Las áreas objetivo, con frecuencia denominadas conductas objetivo, son conductas que se desean modificar y que si se modifican, ayudarán a mejorar el funcionamiento y las deficiencias del niño así como el resultado a largo plazo.

Las conductas objetivo pueden ser conductas negativas que deben detenerse o nuevas habilidades que deben desarrollarse. Es decir que las áreas objetivo del tratamiento no serán los síntomas típicos del TDA/H, hiperactividad, falta de atención, impulsividad sino los problemas específicos que esos síntomas pueden causar en la vida diaria. Las conductas objetivo comunes del salón de clases consisten en "completar las tareas asignadas con un 80 por ciento de precisión" y "seguir las reglas del salón de clases". En el hogar, "jugar con los hermanos (sin peleas)" y "obedecer a los padres o sus órdenes" constituyen conductas objetivo comunes. (Puede descargar las listas de conductas objetivo comunes para la escuela, el hogar y los ambientes de interacción con los compañeros en los paquetes de hojas de informe diario en http://wings.buffalo.edu/adhd.)

Una vez identificadas las conductas objetivo, se implementan intervenciones conductuales similares en el hogar y la escuela. Los padres y los profesores aprenden y ponen en marcha programas en los que se modifican los antecedentes ambientales y las consecuencias para cambiar las conductas objetivo del niño. La respuesta al tratamiento es supervisada constantemente, mediante la observación y medición, y las intervenciones se modifican cuando no resultan útiles o ya no son necesarias.

Capacitación de los padres

Los programas de capacitación conductual para los padres se han llevado a cabo durante muchos años y se ha demostrado que son muy efectivos.9-19.

Aunque muchos de los conceptos y técnicas que se enseñan en la capacitación conductual para los padres son técnicas para criar a los hijos con sentido común, la mayoría de los padres necesita instrucción cuidadosa y apoyo para aprender estos métodos de crianza y a usarlos de forma consistente. Es muy difícil para los padres comprar un libro, aprender sobre modificación de la conducta y poner en práctica un programa efectivo por sí solos. Con frecuencia es necesario recurrir a la ayuda de un profesional. El temario tratadado en una serie típica de sesiones para la capacitación de los padres comprende lo siguiente:

•Establecer reglas y estructuras en el hogar
•Aprender a elogiar las conductas apropiadas (elogiar las buenas conductas al menos cinco veces más que las críticas a la mala conducta) e ignorar las conductas inapropiadas leves (elija las batallas que librará).
•Usar instrucciones apropiadas
•Usar afirmaciones del tipo "si haces esto-entonces" (quitar recompensas o privilegios en respuesta a una conducta inapropiada)
•Planificar por adelantado y trabajar con los niños en lugares públicos
•Pausas o "time out" para el refuerzo positivo (usar las pausas como una consecuencia de la conducta inapropiada)
•Cuadros diarios y sistemas de puntos o fichas con recompensas y consecuencias
•Sistema de intercambio de notas entre la escuela y el hogar para premiar conductas en la escuela y dar seguimiento al trabajo escolar20,21
Algunas familias pueden aprender estas habilidades rápidamente en el trascurso de 8 a10 reuniones, mientras que otras, con frecuencia las que tienen niños con los casos de afección más graves, necesitan más tiempo y energía.

Las sesiones de crianza requieren generalmente un libro instructivo o video sobre cómo usar los procedimientos de manejo de la conducta en los niños. La primera sesión se dedica a menudo a un resumen del diagnóstico, las causas, la índole y el pronóstico del TDA/H. Luego, los padres aprenden una variedad de técnicas, que posiblemente ya utilicen en el hogar pero no con la consistencia necesaria o de la forma correcta. Después los padres regresan a sus casas e implementan lo que han aprendido en las sesiones durante la semana y vuelven a las sesiones de crianza de la semana siguiente para discutir el progreso, resolver problemas y aprender nuevas técnicas.

La capacitación de los padres puede realizarse en grupos o con familias individuales. Las sesiones individuales suelen llevarse a cabo cuando no hay un grupo disponible o cuando la familia podría beneficiarse de un método adaptado a sus necesidades básicas que incluya al niño en las sesiones. Este tipo de tratamiento se denomina terapia familiar conductual. La cantidad de sesiones de terapia familiar depende de la gravedad de los problemas22-24. CHADD ofrece un exclusivo programa educativo para ayudar a los padres y a los individuos a superar los desafíos del TDA/H durante toda la vida. Puede encontrar información acerca del programa "De padre a padre" de CHADD en el sitio web de CHADD.

Cuando el niño es un adolescente, la capacitación de los padres es un poco diferente. A los padres se les enseñan técnicas conductuales que se modifican para adecuarlas a la edad de los adolescentes. Por ejemplo, la pausa ("time out") es una consecuencia que no es efectiva en los adolescentes; en lugar de eso, la pérdida de privilegios (como quitarles las llaves del automóvil) o la asignación de tareas podrían ser más indicadas. Después de que los padres han aprendido estas técnicas, mantienen por lo general una reunión con el terapeuta en la que el adolescente está presente para buscar soluciones a los problemas sobre los que todos acuerdan. Los padres negocian mejoras en las conductas objetivo de los adolescentes (como mejores calificaciones en la escuela) a cambio de recompensas que puedan controlar (como permitir al adolescente salir con sus amigos). Las concesiones mutuas entre los padres y el adolescente son necesarias en estas sesiones para motivar al adolescente a colaborar con sus padres respecto a hacer cambios en su conducta.

Aplicar estas habilidades en los niños y adolescentes con TDA/H conlleva mucho trabajo arduo por parte de los padres. Sin embargo, ese trabajo difícil da sus frutos. Los padres que se vuelven expertos e implementan de forma consistente estas habilidades se verán recompensados con un hijo que se comporta mejor y que mantiene una mejor relación con sus padres y hermanos.

Intervenciones escolares

Al igual que en la capacitación de los padres, las técnicas usadas para el manejo del TDA/H en el salón de clases se han utilizado durante algún tiempo y se consideran efectivas2,25-31. Muchos profesores que han recibido capacitación en el manejo del salón de clases son realmente expertos en el desarrollo e implementación de programas para estudiantes con TDA/H. Sin embargo, la mayoría de los niños que padecen TDA/H no están inscritos en los servicios de educación especial, sus profesores suelen ser casi siempre profesores de educación común que tienen poco conocimiento acerca del TDA/H o la modificación de la conducta y, por lo tanto, necesitan asistencia para aprender y poner en marcha los programas necesarios. Hay muchos manuales, textos y programas de capacitación ampliamente disponibles que enseñan a los profesores habilidades para el manejo de la conducta en el salón de clases. La mayoría de estos programas están diseñados para profesores de educación especial o común que reciben también capacitación e instrucción de parte del personal de apoyo de la escuela o de asesores externos. Los padres de los niños que padecen TDA/H deben trabajar estrechamente con el profesor para apoyar los esfuerzos en la implementación de programas en el salón de clases. (Para obtener más información sobre los procedimientos típicos de manejo de la conducta en el salón de clases, consulte el Apéndice A.)

El manejo de los adolescentes con TDA/H en la escuela es diferente que el manejo de los niños con TDA/H. Los adolescentes deben involucrarse más en la planificación de las metas y la implementación de las intervenciones que los niños. Por ejemplo, los profesores esperan que los adolescentes sean más responsables con sus pertenencias y tareas. Además, esperan que sus estudiantes apunten sus tareas en una agenda semanal en lugar de recibir una hoja de informe diario. Por lo tanto, es necesario enseñar al adolescente con TDA/H estrategias organizativas y aptitudes para el estudio. Sin embargo, la participación de los padres en la escuela es tan importante en la escuela media y secundaria como en la primaria. Los padres trabajan a menudo con consejeros guía en lugar de profesores individuales, así que el consejero guía puede coordinar la intervención entre los profesores.

Intervenciones infantiles

Las intervenciones en las relaciones con los compañeros (cómo se lleva el niño con otros niños) son un componente crítico del tratamiento de los niños con TDA/H. Con mucha frecuencia, los niños que tienen TDA/H experimentan problemas graves en las relaciones con los compañeros32-35. Los niños que superan estos problemas obtienen mejores resultados a largo plazo que los que continúan teniendo problemas con sus compañeros36. Existe una base científica para los tratamientos infantiles del TDA/H que se centran en las relaciones con los compañeros. Estos tratamientos generalmente se realizan en ambientes de grupo fuera del consultorio del terapeuta.

Hay cinco formas efectivas de intervención en las relaciones con los compañeros:

1. enseñanza sistemática de destrezas sociales37

2. resolución de problemas sociales22,35,37-40

3. enseñanza de otras habilidades conductuales que a menudo los niños consideran importantes, como habilidades deportivas y reglas de juegos de mesa41

4. disminuir las conductas antisociales e indeseadas42,43

5. desarrollar una amistad estrecha

Hay varios ambientes para ofrecer estas intervenciones a los niños, como grupos en la clínicas de consultorios, salones de clases, grupos pequeños en la escuela y campamentos de verano. Todos los programas utilizan métodos que incluyen entrenamiento, uso de ejemplos, modelización de la conducta, juegos de rol, retroalimentación, recompensas y consecuencias y práctica. Lo mejor sería que estos tratamientos dirigidos a los niños se utilicen cuando uno de los padres participa en una capacitación para padres y el personal de la escuela lleva a cabo una intervención escolar adecuada37,44-47. Cuando la intervención parental y la escolar se combinan con los tratamientos dirigidos al niño, los problemas para relacionarse con otros niños (como ser autoritario, no esperar su turno y no compartir) que están siendo abordados por los tratamientos del niño también se incluyen como conductas objetivo en los programas del hogar y de la escuela de modo que se supervisen, estimulen y recompensen las mismas conductas en los tres ambientes.

Los grupos de capacitación en destrezas sociales constituyen la forma más común de tratamiento y generalmente se centran en la enseñanza sistemática de destrezas sociales. En general se realizan en una clínica o la escuela en el consultorio del consejero durante 1o 2 horas a la semana durante 6 a 12 semanas. Los grupos de destrezas sociales para los niños con TAD/H sólo son efectivos cuando se utilizan junto con las intervenciones de los padres y de la escuela así como con el sistema de recompensas y consecuencias para reducir las conductas negativas y destructivas48-52.

Existen varios modelos para trabajar con las relaciones con los compañeros en el ambiente escolar que incluyen muchas de las intervenciones mencionadas anteriormente. Combinan la capacitación en destrezas junto con un énfasis importante en la disminución de la conducta negativa y destructiva y generalmente son dirigidos por el personal escolar. Algunos de estos programas se utilizan en niños a nivel individual (por ejemplo, programas de fichas en el salón de clases o en los recreos)31,53,54 y algunos involucran a todos los estudiantes (como los programas de mediación entre compañeros)55,56.

Por lo general, los tratamientos más efectivos ayudan a los niños a llevarse mejor con otros niños. Los programas en los que los niños con TDA/H pueden trabajar sobre los problemas que tienen con sus compañeros en el salón de clases o ambientes recreativos son los más eficaces57,58. Uno de los modelos comprende la creación de un campamento de verano para niños con TDA/H en el que el manejo basado en el niño de los problemas con los compañeros y las dificultades académicas se combinan con la capacitación de los padres59-61. Las cinco formas de intervención en las relaciones con los compañeros comprenden un programa de 4 a 8 semanas durante 6 a 9 horas en los días laborables. El tratamiento se realiza en grupos, con actividades recreativas (ej. béisbol, fútbol) en la mayoría de los días, junto con dos horas de actividades académicas. Un punto importante es la enseñanza de habilidades y conocimientos deportivos a los niños. Esto se combina con la práctica intensiva de destrezas sociales y resolución de problemas, un buen trabajo en equipo, disminución de las conductas negativas y el desarrollo de una amistad estrecha.

Algunos métodos de tratamiento basados en el niño para tratar los problemas de relación con sus compañeros se encuentran en un lugar intermedio entre los programas basados en clínica y los campamentos de verano intensivos. Ambas versiones se llevan a cabo los sábados durante el curso escolar o después de la escuela. Comprenden sesiones de 2 a 3 horas en las que los niños se involucran en actividades recreativas que incorporan muchas de las formas de intervención en destrezas sociales.

Por último las investigaciones preliminares sugieren que tener un mejor amigo podría ejercer un efecto protector sobre los niños que tienen dificultades para relacionarse con sus compañeros durante el desarrollo de su infancia y adolescencia62,63. Los investigadores han desarrollado programas que ayudan a los niños con TDA/H a establecer al menos una relación de amistad estrecha. Estos programas siempre comienzan con las tras formas de intervención descritas anteriormente y luego hacen que las familias programen días para juegos y otras actividades supervisadas para sus hijos con otro niño con el fin de tratar de fomentar una relación de amistad.

Es importante enfatizar que simplemente introducir un niño con TDA/H en un ambiente donde exista una interacción con otros niños, como los Scout, ligas menores u otros deportes, guarderías, o jugar en el vecindario sin supervisión, no es un tratamiento efectivo para los problemas con sus compañeros. El tratamiento de los problemas de relación con los compañeros es bastante complejo e involucra la combinación de instrucción cuidadosa en destrezas sociales y la resolución de problemas con la práctica supervisada en ambientes con compañeros en los que los niños reciben recompensas y consecuencias por las interacciones apropiadas que tengan con sus compañeros. Es muy difícil intervenir en el área de los compañeros, y los líderes Scout, los entrenadores de ligas menores y el personal de guarderías en general no están capacitados para implementar intervenciones efectivas en cuanto a las relaciones entre compañeros.

¿Qué sucede si se combinan métodos psicosociales con medicamentos?

Numerosos estudios durante los últimos 30 años han demostrado que tanto los medicamentos como los tratamientos conductuales son efectivos para mejorar los síntomas del TDA/H. Los estudios sobre tratamientos a corto plazo que han comparado el uso de medicamentos con el tratamiento conductual han llegado a la conclusión de que utilizar únicamente medicamentos es más efectivo en el tratamiento de los síntomas del TDA/H que el tratamiento conductual solo. En algunos casos, la combinación de ambos métodos produjo resultados un poco mejores.

El estudio sobre el tratamiento a largo plazo mejor diseñado, Estudio del tratamiento multimodal en niños con TDA/H (MTA), fue realizado por el Instituto nacional de salud mental (National Institute of Mental Health). El MTA estudió a 579 niños que tenían un tipo combinado de TDA/H durante un período de 14 meses. Cada niño recibió uno de cuatro tratamientos posibles: manejo con medicamentos, tratamiento conductual, una combinación de ambos o la atención comunitaria regular. Los resultados de este estudio histórico demostraron que los niños que fueron tratados sólo con medicamentos, que se contolaron cuidadosamente y se adaptaron a las necesidades únicas de cada niño, y los niños que recibieron ambos medicamentos y tratamiento conductual, experimentaron las mejorías más significativas en los síntomas del TDA/H44,45.

El tratamiento combinado produjo los mejores resultados en cuanto a la mejoría del TDA/H y de los síntomas de oposición así como de otras áreas de funcionamiento, como los resultados académicos y la conducta en el hogar64. En general, los que recibieron un manejo con medicamentos supervisado cuidadosanente lograron mayores mejoras de sus síntomas del TDA/H que los niños que recibieron tratamiento conductual intensivo sin medicamentos o atención comunitaria con medicamentos menos supervisados. Aún no está claro si los niños que padecen el tipo de falta de atención mostrarán el mismo patrón de respuesta a las intervenciones conductuales y de medicamentos que los niños que padecen el tipo combinado.

Algunas familias pueden optar por usar primero los medicamentos estimulantes, mientras que otras se sentirán más cómodas si empiezan con la terapia conductual. Otra opción es la de incorporar ambos métodos en un plan de tratamiento inicial. La combinación de estas dos modalidades puede acentuar la intensidad (y los gastos) de los tratamientos conductuales y reducir la dosis de medicamentos65-68.

Cada vez más médicos son partidarios de que los medicamentos estimulantes no se deberían usar como único método de intervención y que, por lo tanto, deberían combinarse con la capacitación de los padres y las intervenciones conductuales en el salón de clases 66,69-70. Al final, cada familia tiene que tomar sus propias decisiones de tratamiento teniendo en cuenta los recursos disponibles y lo que sea mejor para su hijo particularmente. No hay un plan de tratamiento único que sea apropiado para todas las personas.

¿Qué pasa si hay otros problemas
además del TDA/H?

Existen tratamientos conductuales basados en evidencia para los problemas que pueden coexistir con el TDA/H, como la ansiedad 71 y la depresión72. Del mismo modo que la terapia del juego y otras terapias no conductuales no son efectivas para el TDA/H, no se ha documentado que sean efectivas para las otras afecciones que acompañan con frecuencia al TDA/H.