La propia falta de atención no tiene un valor diagnóstico

RUSSELL A. BARKLEY: La propia falta de atención no tiene un valor Diagnóstico de TDAH

I PARTE

Para Barkley la ciencia del TDAH es su pasión. Cree en la importancia de las emociones como evidencias del trastorno. Señala que hasta hace poco tiempo las emociones no se han considerado como una parte del trastorno, pero se está viendo que es una parte tan importante o más que la falta de atención. Hasta tal punto que será incluido en los próximos manuales sobre TDAH.

Barkley expone, como si de un juicio se tratase, las líneas de evidencia por las que quiere demostrar científicamente la constatación del trastorno y cómo atacar las consecuencias en el tratamiento.

Parte de la base que desde la neuropsicología se apunta siempre hacia la inatención, aunque realmente, esta aparece después, normalmente 2 años después, lo que resulta problemático al haber hasta 7 tipos de atención y el TDAH no trata con todas ellas.

Después de todos sus años de estudio del TDAH, está descubriendo que la propia falta de atención, no tiene un valor diagnóstico, por lo que habría que preguntarse qué componente se ve afectado por el trastorno.

Una aproximación sería la persistencia hacia el futuro, o la capacidad de mantener en el tiempo la atención, proyectándola hacia el futuro. No estamos hablando del momento presente, es más, hay demasiada atención sobre el ahora, y no suficiente o ninguna hacia el futuro.

La distracción por sí sola no es entonces un problema de atención. Todos oímos, vemos, mientras estamos haciendo alguna tarea, pero esto no nos interrumpe. Con TDAH la interrupción es evidente y la persona se deja llevar por la distracción. Sin TDAH se retoma y se vuelve hacia el objetivo fijado, todos nos distraemos y volvemos, pero con TDAH, una vez distraído, saltará de un tema a otro y a otro, viéndose incapaz de cumplir su objetivo.

La persona con TDAH se ve ocupado por el ahora mientras el resto continúan su actividad. De este modo, el proceso de no ser capaz de volverse a meter en su objetivo, no es déficit de atención, y empezamos a hablar de la memoria de trabajo, muy reducida con TDAH, y de las funciones ejecutivas del cerebro.

En cuanto a la inhibición y las emociones, las personas con TDAH son impulsivas en el habla, en el comportamiento, en la forma de pensar, en sus emociones. No tienen en cuenta el futuro, para ellos el futuro tiene muy poca o ninguna relación o importancia con lo que hacen, de tal forma que no tienen en cuenta las consecuencias del futuro.

La propia hiperactividad es una distracción en sí misma, pero al ir creciendo, la hiperactividad va desapareciendo, y quedan la falta de atención y la falta de control de impulsos.

Todo esto tiene que ver con las emociones. Los humanos tenemos varios tipos de emociones, sin embargo los animales solo tienen emociones primarias.

El control de emociones permite la inhibición de la presentación de emociones fuertes, lo que nos permite regular a la baja los primarios y luego intentar recentrar la atención para reducir la fuerza de los acontecimientos. Puede volver a reevaluar la fuerza del acontecimiento, organizar nuevas acciones e incluso algo de lo que sólo es capaz el ser humano, crear emociones nuevas sin estímulos externos.

Aquí es donde llegamos al cerebro ejecutivo, que es realmente un cerebro social, porque los humanos son seres sociales. No es un cerebro para calcular.

Normalmente las emociones tienen una curva característica, en la que presentan una alta intensidad inicial que no dura demasiado y luego una caída lenta hasta que desaparecen. El ser humano es capaz de interactuar con sus emociones, las puede aumentar o si son negativas, regular a la baja con otra emoción alternativa.

Las personas con TDAH no son capaces de regular estas emociones, son impulsivas y no pueden retrasar la consecuencia de una emoción, presentan dificultad para calmarse y de esta forma, las emociones primarias serán más duraderas, al no funcionar la reevaluación cognigtiva que viene a preguntarse ¿Es tan importante esta emoción? Estas funciones están alteradas.

Evidencias de que las emociones son parte del TDAH

II PARTE

En el curso de la historia, desde 1770 ya se nombró a las emociones como una parte del trastorno, con unas u otras palabras, emociónales/apasionados etc, y así sucesivamente en todos los posteriores estudios, hasta 1968 en que desaparece todo rastro de las emociones en la publicaciones.

La neuroanatomía del TDAH también nos proporciona evidencias. Existen hasta 5 regiones del cerebro identificadas, que están infradesarrolladas, más pequeñas, menos funcionales, entre otras, la corteza derecha prefrontal, los ganglios basales, el cerebelo y el cuerpo calloso.

Este es el circuito que regula las emociones, y con el trastorno se presenta alterado. El lóbulo frontal interfiere en el manejo del tiempo, no pudiendo estar personas gestionar el tiempo, y las conexiones hacia las amigdalas, tambien alteran el sistema límbico o circuito caliente, donde se evalúa el riesgo y consecuencias de lo que vamos a hacer, la importancia. El futuro no tiene ningún tipo de apoyo dentro del cerebro ejecutivo de una persona con TDAH.

Los estudios de Barkley le han llevado a esbozar una nueva teoría y definición sobre el TDAH. Esta teoría será publicada en los próximos meses, y tiene como idea principal  la de que el TDAH desequilibra las emociones,  proporcionando así una explicación del porqué del TDAH.

Todo gira en torno a la capacidad de gestionar el tiempo, o a ti mismo respecto al tiempo. Esta auto-gestión del tiempo es fundamental para entender el trastorno, así como la auto-organización, la resolución de problemas, la inhibición, la auto-regulación de emociones, la contención, la auto-motivación. Definitivamente, entre el 87% y 98% presentan alguno de estos problemas.

Otra prueba de la importancia de las emociones en el TDAH es que todas las escalas de evaluación incluyen a las emociones entre sus items y en los estudios de situaciones en que se produce la emoción, cuando existe TDAH, estos son más emotivos y no pueden controlar sus propias emociones.

A nivel psicológico existe déficit en el sistema emocional nervioso, presentando idénticas estadísticas incluso a edad adulta. Regulan peor las emociones negativas, presentan hostilidad e ira, y mejor las positivas, como la alegría, felicidad, afecto… Todas las evidencias demuestras problemas en la regulación de las emociones.

Llegados a este punto, cuando dejamos de mirar al déficit de atención y ponemos el foco en las emociones, se explican las comorbilidades, especialmente el TOD o Trastorno Oposicionista Desafiante, o trastornos negativistas, temperamental y frustrante.

Existen dos factores fundamentales en el trastorno, la actitud de negación, social y emocional, con lo que ahora se entiende que un trastorno neurobiológico tenga un componente emocional.

El niño que presenta TOD tiene el componente emocional del TDAH. Al quedar ahora claro que el TDAH está afectando a las emociones, podemos comprobar también que cuanto más grave es el TDAH, más grave es el TOD, y que este se presenta a los 2 años de aparecer el TDAH.

Los trastornos oposicionistas desafiantes son 11 veces más recurrentes en casos de TDAH que en el resto de la población, y suele aparece en la primera edad, generando un gran rechazo social. Con el tratamiento se puede prevenir, pero si no se trata a tiempo no remitirá demasiado y si no remite, requerirá de una gran intervención familiar.

El TOD persiste mucho junto con el TDAH hacia la edad adulta, pudiendo llevar a problemas de ansiedad y depresión.

TDAH, TOD y familia. A veces el TOD se aprende desde una familia desunida, pero otras veces el niño aprende que puede usar las emociones para manejar a las personas. Y muchas veces, TOD y TDAH se unen y si se quiere llevarlos hacia el aprendizaje social, se deberían tratar a todos los padres, e incluso en algunos casos, cambiar el entorno social.

Al incluir las emociones en el TDAH, también se entiende la aparición del riesgo de ansiedad, depresión  y trastornos conductuales, y se entenderá también que el mayor rechazo social no es por la hiperactividad, es por la furia, cólera, ira, impulsividad, y este rechazo es inmediato.

Un adulto con TDAH tiene muchas más posibilidades de destruir su matrimonio por la deficiente autoregulación. Y a un adulto con TDAH, padre de un niño con TDAH, le resultará mucho más difícil educar a su hijo, por su propia falta de control, impulsividad, etc.

Los afectados por TDAH cuando se frustran, se lanzan contra el resto, y esto NO es por la falta de atención, es por la furia…Accidentes de carretera, despidos del trabajo, compras por impulsos, peores ingresos, peores trabajos y sin olvidar la alta componente genética del trastorno, nos haría mirar a los padres… ¿Impulsivos etc…?

Estudiar las emociones, ayuda al diagnóstico y al tratamiento, ya que si no podríamos equivocar el diagnóstico. Las emociones son racionales, comprensibles y explicables. Los afectados por TDAH al no poder controlar sus emociones primarias les lleva a alteraciones del estado de ánimo, temperamento, personalidad, todas ellas a largo plazo persistentes.

La medicación es capaz de controlar los trastornos del estado de ánimo comórbidos, y con ello el resto de síntomas, la furia, la ira, la cólera, etc. Los fármacos ayudan controlando la supresión del sistema límbico, pero a dosis altas se obtiene a un niño sin emoción, se podría decir “robot”, sin embargo la atomoxetina parece que evita esto, activa el cingulado cerebral y mejora el control sin anular el límbico.

Resultados en el curso de la vida del TDAH e implicaciones en el tratamiento

III PARTE

Barkley muestra innumerables estudios estadísticos que ha realizado sobre un grupo de más de 120 niños y que ha seguido en el tiempo hasta los 27 años.

Estos casos, seguidos hasta la edad adulta, una parte continuaba con el TDAH (70%-80%), otra parte no persistía, pero hay un grupo de adultos que se quedan en la zona GRIS, una zona de TDAH no detectable por los métodos habituales.

Se demostró también que depende a quien preguntes: Cuando el niño llega a los 21 años, el TDAH puede persistir un 3% (Preguntando al individuo) o un 46% (Preguntando a los padres). De esta forma descubrimos que nos son confiables las entrevistas al afectado hasta llegados a los 30 años, y en algunos casos ni a esta edad. Todo nos confirma, que el TDAH se evalúa desde el entorno social del afectado.

También hemos comprobado que el DSM-IV sólo funciona con niños, con adultos no da buenos resultados. El DSM-V en 2013 va a reducir los síntomas de 6 a 4 para adultos, ya que se ha comprobado que así se sale le la zona GRIS.

Igualmente se ha comprobado la NO validez de las entrevistas al afectado frente a las hechas a los padres, estudiando los historiales criminales, de conducción, escuela, trabajo etc. del grupo de estudio. La visión de los padres predice el futuro real que se produce en el niño.

Si analizamos los informes obtenidos de preguntar al afectado o a los padres, llegamos a la conclusión de que dichos estudios vienen a converger hacia los 30 años del afectado (No siempre), por lo que hasta pasados los 30 años el diagnóstico de TDAH ha de basarse en las personas del entorno, no en el afectado. La explicación es que al madurar el prefrontal, el individuo es más consciente de lo que le ocurre y cómo le afecta a su vida.

De estos estudios también se extrae, que el tratamiento limitado a la infancia NO influye en el futuro, es decir, que si se interrumpe, no es duradero, de forma que equiparando el TDAH a la diabetes, esta debe ser tratada todos los días y no dejar de hacerlo en la adolescencia, si no se trata es como si no se hubiese tratado nunca.

Todo estos estudios nos demuestran que estadísticamente superan el TDAH entre un 14% y un 35%, según si se establecen unos criterios estrictos para determinar la recuperación o se es más flexible.

Y añade Barkley: Esta es la lección, si el tratamiento no es continuado, no hay un efecto duradero.

Las personas con TDAH llegan al mundo laboral poco cualificadas.

IV PARTE

Las personas con TDAH tienen el riesgo de abandonar los estudios y entrar en el mundo laboral desde el nivel más bajo. Llegan al mundo laboral poco cualificadas, ganan muy poco, tienen muy pocas prestaciones y pasan largos periodos de tiempo sin ningún tipo de trabajo.

Las empresas comienzan a saber del trastorno, piensan que estos trabajadores no son fiables, que causan más bajas, que producen menos. Tienen muchas más posibilidades de ser despedidos o incluso se despiden ellos mismos debido a su impulsividad. Tampoco suelen ascender y en definitiva, son peor considerados. Está bien que las empresas sean conscientes del trastorno, pero no para utilizarlo en su contra.

En E.E.U.U. está desapareciendo la formación profesional, porque los padres piensan que esta educación es para tontos, y quieren que sus hijos vayan a las universidades. Sin embargo, también son cada vez más las empresas que quieren saber qué hacer y potencian la formación profesional, ya que saben que las persona con TDAH tienen mucho potencial y hay áreas donde dan muy buenos resultados, como en los deportes o en el ejército.

Muy pocas de estas personas crean sus propias empresas, pero a veces lo hacen, creando negocios de catering, de cocina, etc. ¿Es esto malo o bueno? Se pregunta el DR. Barkley. Consiguen ser sus propios jefes, obteniendo resultados directos, y decidiendo su propio horario. Definitivamente es una escapatoria que no está nada mal, concluye.

Al decidir su propio horario, pueden evitar el pico de falta de atención de unas 3h al principio de la mañana, entrando un poco más tarde a trabajar. Tampoco hay que descartar trabajos con la libertad de movimientos que necesitan estas personas, como por ejemplo el teatro.

En Portugal ya hay empresas que buscan expresamente a personas con TDAH, porque saben de todo su potencial.

Repetir curso daña irremediablemente y de forma permanente al niño con TDAH.

V PARTE

Barkley hace hincapié en que sobre el grupo de más de cien niños estudiados a lo largo del tiempo, se determina que el repetir curso daña irremediablemente y de forma permanente al niño.

Repetir no presenta ninguna utilidad, ya que tan sólo repetiremos un nuevo año con las mismas cosas que no funcionaron el año anterior, confiando en que la maduración simplemente sea la solución. Pero el daño psicosocial causado es enorme y el rechazo social en el entorno del niño aumenta de forma inmediata, pudiendo llegar a la depresión, aumentando también la pérdida de interés por los estudios e incrementado la posibilidad futura de abandono de estudios.

 Barkley dice: “Se debería terminar con la práctica de hacer repetir a los niños con TDAH, de una vez por todas” Nos estamos equivocando y ahora lo sabemos. Estamos creando problemas a los niños, repetimos una intervención que sabemos fallida una vez más.

Las cifras de los niños con TDAH son alarmantes:

Un 25% terminan en centros de educación especial.
Un 60% son echados de la escuela.
Un 23%-40% Nunca terminan sus estudios.

Pero para no ser tan negativos,  Barkley anima diciendo que si bien alrededor de un 30% no terminan los estudios,  hay que pensar que un 70% que si lo hacen.

Concluyentemente, está claro que una persona con un título, incrementa las oportunidades que tendrá en su vida.

No terminar los estudios por no haber puesto los medios y apoyos en la educación del niño con la excusa de su coste, puede salir enormemente caro, ya que en un futuro se recaudarán menos impuestos relacionados con estos futuros trabajadores, que tendrán peores trabajos, peores beneficios sociales, peores sueldos y serán más caros para la sanidad.

Barkley es tajante sobre la educación: “Podemos pagar hoy algo, o pagar mañana muchísimo más, pero al final lo pagaremos”, refiriendose al precio que habrá que pagar por no poner apoyos hoy a los niños con TDAH en nuestro sistema educativo. Y añade: “No se puede negar la intervención porque sea cara, ya que más caro es no hacer nada”.

En la escuela sus calificaciones comienzan a bajar, de forma que finalmente pocos pasan al instituto y entre un 10% y un 20% lo termina.

Algo tremendo que se observa en el estudio realizado, es que se esperaba que algunos de los que abandonaban los estudios volviesen… pero ahora podemos decir, que NADIE lo hizo. Nadie retomó los estudios abandonados.

No importa entonces si en la edad adulta se supera o no el TDAH, el daño había sido permanente por la propia cicatriz continuada tras uno y otro problema educativo.

Si hablamos de riesgos asociados al TDAH, uno de ellos es el fracaso escolar y el abandono de los estudios. Si bien hoy en día algunas escuelas comienzan a estar más formadas sobre este trastorno, muchas por el contrario siguen pensando que se trata de un trastorno banal, sin importancia, pero nada más lejos de la realidad. Ahora lo sabemos, si el TDAH interfiere con nuestras funciones ejecutivas, tenemos delante un gran problema.

Barkley es tajante: “El mayor problema en la educación, es la poca o nula preparación de los profesores en sus propios estudios universitarios sobre el TDAH. Esto hay que cambiarlo, porque realmente, muchos no creen en el trastorno.”

En E.E.U.U. las escuelas cuentan con un EXPERTO en TDAH, uno de los profesores de plantilla es formado específicamente sobre el trastorno (No incrementa la plantilla ni por lo tanto los costes) y sirve de apoyo para todos los demás, pero por si fuera poco, cada centro tiene otra persona con la función de ENLACE. Los padres acuden directamente al enlace, y este es la única relación entre el colegio y los padres para la resolución de problemas relacionados con le TDAH y es el enlace quien contacta con el experto en TDAH y con el profesor afectado por el problema, sin que tengan los padres que ir de despacho en despacho, y además interviene de forma inmediata, sin burocracia ni papeleos, sin esperas provocadas por el propio sistema educativo o el sistema sanitario.

En este punto de su intervención Barkley lanza una pregunta al aire: ¿En España se funciona igual? En la sala se escuchó un leve murmullo y los asistentes se miraron unos a otros con gesto de sorpresa.

Llegado al punto de la preparación del profesorado, Barkley abordó el tema de la educación infantil diciendo: “Si estuviesen dotados de esta formación, con una pequeña criba que realizasen, podrían detectar aproximadamente el 80% de los casos de TDAH de forma temprana y hacer una evaluación larga y extendida de los casos con sospechas”.

Barkley vuelve a poner al sistema educativo en el punto de mira: “Lo que puede ocurrir, es que el sistema ya tiene suficientes niños con discapacidades diversas y no necesitan detectar más, para tener más problemas.”

En E.E.U.U. se comienza con la medicación sobre los 8-11 años, con lo que hemos perdido 4 preciosos años. El daño es irreparable, ya que empezando antes, disminuimos directamente el riesgo de repetir curso, de ser expulsado y de no acabar los estudios, con todo lo que ello conlleva.

Afirmar contundentemente: “Nos da miedo y no empezamos el tratamiento, esperamos, y mientras vamos usando productos alternativos, perdiendo el tiempo, cosa que en otras medicinas no dudamos nunca”.

Barkley también aborda la sociedad: “Se cree que el TDAH no es real, que somos los padres, que son causas sociales, el abuso de las videoconsolas, la televisión, todo esto sin tener ni una sola evidencia. Pero al tratarse de un trastorno neurobiológico, que se cree que es un trastorno social, ¿Que hacemos sin medicación? En E.E.U.U. están empezando a recomendar empezar en preescolar”.

Riesgos del TDAH: Abandonar los estudios no mata, los accidentes de circulación sí. (Barkley)

VI PARTE

Además de los riesgos de sufrir ansiedad, depresión, trastornos conductuales, rechazo social,  fracaso escolar y abandono de los estudios en los afectados por TDAH, Barkley indicó otra serie de riesgos que afectan íntegramente a la vida de los afectados, como por ejemplo el alto riesgo en la conducción de vehículos.

Los tiempos de reacción se ven afectados por el trastorno, lo que produce una conducción de forma insegura e incluso conducen antes de haber obtenido el carnet. Tanto el volante como el acelerador lo utilizan de forma impulsiva.

Un 40% de personas con TDAH  han tenido 2 accidentes en un año y un 20% han tenido 3 accidentes.

Barkley cuenta una experiencia propia sobre el tema: Su hermano estaba muy afectado por el TDAH (fue gemelo no mellizo, por lo que las probabilidades de tener TDAH los dos hermanos se reduce, apunta), trabajó como vendedor, músico, cheff de categoría, pero nunca consiguió una familia estable, pasando por hasta 3 matrimonios. Muere a los 35 años en un accidente de coche por conducción negligente como resultado de haber dejado de tomar la medicación. Realmente podemos decir que murió porque no tenía un tratamiento adecuado para su TDAH.

Barkley no cuenta esto para que empaticemos o sintamos compasión. Lo cuenta para que la muerte de su hermano no haya sido inútil y sirva de advertencia, para que no mueran ni maten en la carretera. Es rotundo: “Abandonar los estudios no mata, pero los accidentes de circulación sí. No debemos tomarnos el tema a la ligera”. Él recomienda retrasar la edad para obtener el carnet de conducir o en todo caso, debería tratarse de un carnet progresivo.

Aunque se supere el TDAH, la conducción puede verse afectada por la ansiedad, las drogodependencias, los trastornos de la personalidad y la conducta antisocial.

Otro riesgo viene a ser el delito predador, es decir, uso de armas, robo, asalto de viviendas, peleas, huída del domicilio paterno, baja cualificación, drogas, prostitución, actividades antisociales, etc.

En cuanto a las relaciones sociales, los riesgos son: Tener menos amigos y las pocas amistades, menos duraderas, matrimonios poco satisfactorios, relaciones impulsivas fuera de la pareja y maternidad/paternidad no deseada demasiado pronto.

También están los riesgos en la conducta sexual, en forma de sexo de riesgo y más pronto de lo habitual, cambios de pareja frecuentes, lo cual en las mujeres, es un determinante del cáncer de cuello cervical. Relaciones muy cortas y esporádicas, sexo casual y sin tomar medidas preventivas ni anticonceptivas.

El sólo hecho de tener TDAH, es predictor de todos estos riesgos.

La solución puede pasar por la educación sexual para padres y por retrasar las citas a solas con la pareja, así como la vacunación contra el virus del papiloma humano en mujeres.

Más riesgos sociales son el sillon-ball, forma coloquial de llamar a las personas pasivas, sin actividades de interés, perezosas, vagas y por tanto con tendencia a la obesidad.

Riesgos de accidentes o lesiones casuales, lo que supone un tratamiento sanitario 3 veces más caro que una persona que no presente el trastorno.

Problemas de sueño y psicosomáticos y bulimia en niñas, aunque no anorexia. Es decir, se atracan a comer, pero no es por el aspecto físico.

También presentan riesgo de enfermedades cardiovasculares.

Finalmente Barkley concluye:

El TDAH acorta la vida. No se trata de una hipótesis. Está comprobado que puede restar unos 8 años de vida.

El TDAH en la infancia junto con la impulsividad, es un predictor de riesgos. Tanto es así, que las personas con TDAH tienen 3 veces más posibilidades de morir a los 46 años que las personas sin trastorno.

¿Es entonces el TDAH un Trastorno mental? No, no estamos hablando de un Trastorno mental, estamos hablando de un verdadero trastorno o problema de salud pública.

Ahora sabemos que las personas que no identifican su TDAH, siguen el curso de su vida y fracasan. El TDAH afecta a todos los órdenes de la vida, a la conducción, vida laboral, relaciones sociales, educación, vida social y de pareja, salud, maternidad/paternidad…

El TDAH es el trastorno que produce más afectación social y en todas las facetas de la vida. Pero si bien es uno de los peores trastornos que se pueden tener, también se trata de uno de los más tratables y para el que tenemos los mejores y más seguros tratamientos. El verdadero problema es que sólo el 10% de los adultos son diagnosticados.

Fotos y Resumen: JL Cabero

Fuente: http://www.fundacioncadah.org/2011/12/la-propia-falta-atencion-tiene-valor-diagnostico/