Mejora funcional y correlaciones con la mejora sintomática en adultos
con trastorno por déficit de atención e hiperactividad que reciben
metilfenidato de acción prolongada.
Antecedentes: Los datos sobre la relación entre los síntomas
principales y el funcionamiento diario en los adultos con trastorno
por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) son limitados. El
funcionamiento diario se evaluó como parte de una extensión de
etiqueta abierta, y se evaluaron las asociaciones con las puntuaciones
de los síntomas.
Método: Después de un estudio de cinco semanas, doble ciego con
adultos con TDAH que recibieron un sistema oral de liberación osmótica
controlada (OROS) metilfenidato (MPH) 18, 36 o 72 mg / día, o placebo,
los participantes fueron elegidos para una extensión abierta de 7
semanas en la que todos los pacientes recibieron MPH OROS. Los datos
de la Escala de TDAH Adulto de Conners - Observador: Versión de
Cribado (CAARS-O: SV) (criterio principal de valoración) se
presentaron con anterioridad. Los objetivos secundarios incluyeron la
versión corta auto-reportada del observador de la CAARS (CAARS-S: S) y
la Escala de Severidad de Impresiones Clínica Global (CGI-S). El
funcionamiento diario y la calidad de vida se evaluó mediante la
Escala de Discapacidad de Sheehan (SDS) y la Calidad de Disfrute de la
Vida y el Cuestionario de Satisfacción (Q-LES-Q), respectivamente. En
los análisis post-hoc, los cambios en CAARS-O: SV se evaluaron en
subgrupos. Las relaciones entre los resultados de los síntomas y los
funcionales se evaluaron en un análisis de regresión multivariante.
Resultados: Un total de 370 pacientes entraron en la extensión de
etiqueta abierta. Las mejoras significativas desde el inicio en CAARS-
O: SV fueron similares independientemente del sexo, subtipo de TDAH,
el tratamiento previo o la comorbilidad psiquiátrica. Las mejoras
significativas desde la línea base doble ciego también se observaron
para el CAARS-S: S, CGI-S, SDS y Q-LES-Q. Las mejoras en la CAARS-O:
SV subescala Hiperactividad / Impulsividad se asociaron con mejoras en
la SDS total y las puntuaciones de la subescala, y en la puntuación de
Q-LES-Q al punto final de la etiqueta abierta. Las mejoras en CAARS-O:
SV subescala de Inatención y las puntuaciones CGI-S no se asociaron
significativamente con los cambios funcionales.
Conclusiones: Las mejoras en los síntomas de TDAH en relación con la
hiperactividad y la impulsividad en adultos que reciben MPH OROS se
asoció con mejorías en el funcionamiento diario y la calidad de vida.
http://www.psiquiatria.com/articulos/psicofarmacos/concerta/52753/?
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viernes, julio 29, 2011
jueves, julio 28, 2011
PROBLEMÁTICA DEL ALUMNO UNIVERSITARIO CON TDAH. IMPLICACIONES Y ADAPTACIONES EN LA ENSEÑANZA UNIVERSITARIA
Inmaculada Moreno García – Universidad de Sevilla
Apoyo y adaptaciones desde la universidad
En los últimos años asistimos a un notable incremento de estudiantes que acceden a la universidad con dificultades de aprendizaje y deficiencias atencionales. Se incorporan a un entorno académico que conlleva expectativas de aprendizaje autónomo, exigencias de habilidades académicas consolidadas y estrategias de adaptación grupal. Numerosos alumnos, sin embargo, fracasan en la universidad e, incluso, abandonan sus estudios sin haber concluido. En este grupo, se incluyen, con frecuencia, los estudiantes con discapacidad asociada a problemas de aprendizaje y/ o trastorno por déficit de atención con hiperactividad.
El Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH), frecuentemente diagnosticado, se encuentra entre los más investigados en las últimas décadas. Se trata de uno de los trastornos más prevalentes en la infancia, de naturaleza crónica, comorbilidad asociada, difícil diagnóstico y con opciones terapéuticas limitadas, hasta la fecha, en cuanto a sus efectos en la sintomatología característica y asociada. Existe consenso en la comunidad científica y profesional respecto a las repercusiones adversas que origina a los individuos afectados. Los déficit característicos, asociados a la inhibición del comportamiento, y las dificultades de atención sostenida causan alteraciones significativas en las actividades diarias del individuo, en su adaptación escolar, familiar, profesional y social (Barkley et al., 2002).
La investigación desarrollada en la últimas décadas ha revelado severas repercusiones académicas asociadas al TDAH y subrayadas, especialmente en la infancia y adolescencia, pues los estudios son limitados cuando se trata de estudiantes universitarios (Maydosz y Raver, 2010). Los resultados de las investigaciones han puesto de manifiesto dificultades de aprendizaje, deficiencias de rendimiento académico de los alumnos afectados, riesgo de abandono escolar y alteraciones del comportamiento. Estos hallazgos han aconsejado la adopción de medidas educativas y adaptaciones curriculares (no significativas y significativas en muchos casos), permitiendo que los alumnos con este trastorno afronten con éxito su trayectoria académica en los niveles de educación primaria y secundari
En el contexto universitario actual, uno de los principales obstáculos es la detección e identificación de los alumnos con dificultades de aprendizaje y deficiencias atencionales. Aunque resulta una tarea compleja determinar con precisión la incidencia del TDAH en la universidad, se estima, no obstante, que entre el 2% y el 4% de los alumnos universitarios presentan este trastorno, si bien la tasa de incidencia puede variar según la universidad de que se trate (Ortiz y Jaimes, 2007). |
En todo caso, la detección de los estudiantes con esta problemática se produce habitualmente porque son los propios alumnos con discapacidades, que requieren adaptaciones específicas, quienes se identifican y contactan con los Servicios de Atención a la Discapacidad de su universidad. Sin embargo, no todos los estudiantes deciden hacerlo, muchos optan por silenciar sus dificultades y afrontar su desenvolvimiento en el entorno universitario por sí mismos, a partir de las habilidades adquiridas y de las estrategias psicológicas propias. En otros casos, el estudiante contacta con dichos servicios preocupado por sus problemas de rendimiento académico. En estas ocasiones, el alumno, probablemente, no fue diagnosticado en la infancia y, aunque la sintomatología haya disminuido, las deficiencias atencionales dificultan su desempeño y rendimiento académico en el contexto universitario.
Por otro lado, los trabajos interesados por las manifestaciones y requerimientos de los estudiantes universitarios con TDAH consideran, como punto de partida, los síntomas y disfunciones apreciadas en la edad adulta atendiendo a tres aspectos esenciales: cronicidad, comorbilidad asociada y ámbitos alterados funcionalmente (Faraone y Antshel, 2008). Teniendo en cuenta estas circunstancias unidas, además de a las exigencias académicas y los requerimientos propios de la vida universitaria, la problemática de los universitarios con TDAH afecta a dos cuestiones fundamentales: a) elevado riesgo de fracaso académico y, b) abandono de los estudios universitarios. Según Barkley et al. (2002), tan sólo entre el 5%-10% de los alumnos logran finalizar los estudios, aumentando la vulnerabilidad hacia el abandono en los dos primeros años, especialmente en el primer curso académico, por lo que éste significa de tránsito entre los estudios de secundaria y universitarios y por los esfuerzos de adaptación que ello significa para el estudiante.
Las razones que parecen influir en el abandono de los estudiantes matriculados en la universidad se relacionan con los déficit cognitivos propios, característicos del trastorno, y con la afectación emocional que éste conlleva. Los estudios realizados subrayan, entre otras, dificultades de rendimiento académico, sobreesfuerzo requerido según las exigencias planteadas, técnicas de estudio deficitarias, dificultades en la planificación de tareas y en la organización temporal y entorno académico escasamente estructurado según las necesidades del alumno con TDAH. Destacan, así mismo, las dificultades que estos alumnos encuentran para relacionarse socialmente y los problemas de autoestima, frecuentes entre los afectados (Moreno, 2011).
En todo caso, los estudiantes universitarios con diagnóstico previo de TDAH afrontan su formación académica adoptando ciertas estrategias conductuales y psicológicas, entre ellas:
- Elevada autoexigencia sobre su desempeño académico. Hay que recordar que han superado los niveles educativos previos en los cuales han adquirido habilidades académicas básicas.
- Control y planificación temporal del estudio y realización de trabajos mediante el uso de recordatorios, registros, etc.
- Adopción de hábitos y rituales específicos de organización académica (selección de materias, horarios).
- Incorporación a grupos de estudiantes que apoyan y facilitan la información docente, previamente analizada y con frecuencia, sistematizada. A este grupo se añaden aquellos alumnos que, sin un diagnóstico preciso, tienen dificultades de ejecución y rendimiento académico. Además, de los problemas de aprendizaje éstos muestran conductas disruptivas (entradas y salidas frecuentes del aula, problemas de puntualidad e impulsividad, difíciles relaciones con el profesorado) junto a deficiente organización académica, escasa planificación de tareas y distribución de esfuerzo, amén de dificultades para integrarse en el grupo.
Apoyo y adaptaciones desde la universidad
La propuesta de iniciativas y ayudas específicas a estos alumnos está precedida por el debate actual sobre los métodos de instrucción en la enseñanza universitaria. En este sentido, se discute, por ejemplo, la idoneidad de tomar apuntes como estrategia para focalizar la atención en la materia o si, por el contrario, entregar material previamente estructurado por el profesor puede ayudar al alumno con este tipo de problemática y optimizar su rendimiento (Maydosz y Raver, 2010). Actualmente, las iniciativas y adaptaciones recomendadas para estos estudiantes en el contexto universitario se centran en tres aspectos (Ortiz y Jaimes, 2007; Moreno, 2011):
- Definición de la figura del tutor académico encargado de guiar y asesorar al estudiante respecto a las materias ofertadas, supervisar sus habilidades académicas imprescindibles, etc.
- Organización de seminarios y talleres específicos en los que, además de aspectos relacionados con técnicas de estudio, se haga hincapié en la adquisición de habilidades de solución de problemas y habilidades sociales.
- Adaptaciones académicas curriculares. Entre otras, se han propuesto las siguientes:
- Asignación del alumnado con TDAH a los grupos configurados en la distintas asignaturas considerando sus limitaciones atencionales y cognitivas.
- Estructuración y planificación de la docencia: precisión de los objetivos docentes, exposición del índice de contenidos temático, síntesis e introducción explicativa previa al inicio de las clases, etc.
- Adaptación de los exámenes: se propone identificar o destacar el texto y/o actividades relevantes para el desempeño del alumno en la evaluación y programar un tiempo de ejecución adicional.
- Tutorías presenciales encaminadas al seguimiento de hábitos y planificación de trabajo, organización de la materia, esfuerzo a medio y largo plazo, etc.
NOTICIAS TDAH ADULTOS
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Las anfetaminas pueden controlar los síntomas del TDAH en adultos Dar anfetaminas a los adultos con déficit de atención con hiperactividad (TDAH) puede ayudar a controlar sus síntomas, pero los efectos secundarios ... www.news-medical.net/news/20110727/4248/Spanish.aspx |
Déficit de atención con hiperactividad (TDAH) en adultos El TDAH es una de las áreas más investigadas en el niño y la salud mental del adolescente. Sin embargo, la causa exacta del trastorno es todavía desconocida ... o.elobot.es/.../deficit-de-atencion-con-hiperactividad-en-adoles... |
PROBLEMÁTICA DEL ALUMNO UNIVERSITARIO CON TDAH. IMPLICACIONES Y ... El Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH), .... LA TERAPIA PSICOLÓGICA COMBINADA CON MEDICACIÓN MUESTRA SU EFICACIA EN ADULTOS CON TDAH ... www.infocop.es/view_article.asp?id=3538&cat=38 |
TDAH en adultos
Autor: Apoyo online 27 julio 2011
Tengo 34 años y vivo con mi pareja desde hace casi dos, aunque llevamos 4 años de relación con sus altibajos y sus momentos dulces. Es aspirante a escritor. Tiene un problema de insomnio desde hace 15 años, y hace dos meses que le han diagnosticado TDA; se está tratando de todo ello con psicofármacos varios, pero no acaba de funcionar. A parte del problema del sueño, provocado por un caso de abusos en su familia, aunque no a él, hace dos años que murió su madre, a la que estaba muy unido, por un cáncer fulminante. Es muy sensible a todo: cuando no duerme por el tiempo o por el sueño en sí, es por una doblez en la sábana. También sufre neuralgias pulsátiles unilaterales, y cuando se junta el dolor de cabeza con su estado de ánimo bajo y el sueño, bebe mucho, tanto como para desconectarse de sí mismo y lo que le rodea. Siempre me dice que lo controla, que necesita esa dosis para que no le duela la cabeza, para despejarse, para que el sueño no lo domine y no estar hecho una piltrafa. Siempre le creo, ya no puedo cuestionarlo más porque me quedo sin fuerzas. ¿Qué puedo hacer para no discutir con él, y poderlo ayudar?Responde: Nika Vázquez.
El trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH), es un trastorno crónico, de inicio en la infancia, caracterizado por desatención y/o impulsividad-hiperactividad. En adultos ha empezado recientemente a estudiarse, ya que los estudios y tratamientos que había hasta ahora estaban centrados en la infancia. De hecho, es en la década de 1970 cuando aparecen los primeros reportes de adultos con un síndrome similar y de niños con TDAH que, al ser reevaluados en la adultez, persistían con síntomas significativos e invalidantes. De esta forma. el TDAH se ha ido configurando como un síndrome de inicio en la infancia, cuyos síntomas a menudo persisten en la vida adulta determinando una mayor frecuencia de deterioro estudiantil, laboral, familiar y social, así como un elevado riesgo de comorbilidad psiquiátrica.
De entre esa cormobilidad psiquiática, es decir, la aparición de otros trastornos conjuntamente al ya mencionado, se ha estudiado que el TDAH aparece con ansiedad en el 20-25% de los casos, y con depresión entre el 15-30%. Así mismo, los estudios reflejan que los casos de TDAH presentan alteración en dimensiones académicas, relacionales, familiares y clínicas. También se ha descubierto una comorbilidad de TDAH con trastorno del sueño, especialmente apnea obstructiva, el síndrome de las piernas inquietas y el síndrome de movimientos periódicos de las extremidades.
En relación al abuso del alcohol, tanto para calmar las neuralgias como los síntomas del TDAH, es habitual en esto pacientes el abuso de sustancias adictivas. De hecho, en base a las observaciones clínicas, los pacientes afectados reportan un efecto de algún modo calmante tras el consumo de alcohol, lo que también conduce en ocasiones a una mejoría del insomnio que padecen con frecuencia.
El tratamiento más eficaz para el TDAH en adultos se ha comprobado que es la interacción de fármacos específicos para el TDAH con una terapia psicológica cognitivo-conductual, ya que si bien los fármacos son el tratamiento de elección para el abordaje de este trastorno, tan sólo un 30% de los pacientes muestran una reducción de la sintomatología, y a pesar de ello muchos pacientes siguen presentando síntomas de deterioro funcional. La terapia cognitivo-conductual ofrece importantes beneficios para el abordaje del TDAH: es bien tolerada por los pacientes, los niveles de abandono son bajos y presenta efectos positivos y duraderos en la mejora de la sintomatología del TDAH.
Entrada relacionada:
Abordaje multidisciplinar para el TDAH
Fuente: http://www.eduardpunset.es/13539/apoyo-psicologico/tdah-en-adultos
INFORME TDAH
En 1993, el Dr. Barkley fundó el Informe TDAH con publicaciones Guilford. Este boletín está diseñado para los médicos y padres con educación que les proporcione la información científica más reciente sobre el TDAH. El boletín se publica cada dos meses e incluye artículos sobre temas contemporáneos relacionados con el diagnóstico, la evaluación, la naturaleza y tratamiento del TDAH en niños y adultos. El Consejo Editorial incluye una serie de expertos científicos y clínicos de TDAH que contribuyen con artículos periódicamente el boletín de noticias.
Este boletín ofrece una guía accesible solo confiable a los últimos acontecimientos, el nuevo temas y tendencias actuales en el campo. El informe TDAH examina la naturaleza, el diagnóstico, curso de desarrollo, y los resultados asociados con el trastorno, y destaca los cambios que ocurren en los campos de la gestión clínica y la educación. Incluye los resultados anotados de investigación, así como la cobertura actual del TDAH en las noticias. Para más información sobre el boletín de noticias, el contenido de números anteriores, y cómo suscribirse, visite Guilford.com o correo electrónico news@guilford.com .
Comentarios
"Es casi imposible mantenerse al día con todos los nuevos descubrimientos en el campo de TDAH, pero con esta indispensable fuente confiable soy capaz de aprender rápidamente acerca de una nueva investigación que abarca el rango desde niños preescolares hasta adultos. Agradezco en particular la información sobre los adultos . ADHD, un área donde la investigación básica y clínica está creciendo a un ritmo fenomenal me recomiendan de forma rutinaria el informe TDAH a mis colegas y alumnos ". - Julie Schweitzer, Ph.D. - Departamento de Psiquiatría y Ciencias del Comportamiento y el Instituto de la Mente - Universidad de California, Davis "lectura obligada para los profesionales de la salud mental, médicos de atención primaria, neurólogos, profesores, e incluso miembros de la familia y los adultos que tratan con TDAH. Barkley ofrece la información más actualizada en un formato fácil de leer el formato, cubriendo las etapas de desarrollo desde el preescolar hasta la edad adulta . estudios de investigación publicados y en curso se resumen y evalúan críticamente, artículos prácticos, clínicamente relevante en el diagnóstico y el tratamiento se basan en evidencias científicas y la experiencia de los autores de primera línea que aprecian especialmente la evaluación imparcial y exhaustiva de los temas de vanguardia y controvertidos. en el diagnóstico diferencial, epidemiología, y los tratamientos alternativos. " - Mina K. DULCANQUELLIN, MD - Jefe de Psiquiatría del Niño y del Adolescente - Memorial Hospital de Niños - Northwestern University Feinberg School of Medicine " El informe de TDAH es una herramienta indispensable para los médicos e investigadores que. Brinda tecnología de avanzada de la cobertura de todos los aspectos de la enfermedad, que cubre una gran abundancia de temas de vital importancia en la teoría de TDAH y de la intervención. El Informe eficiente centra en los acontecimientos críticos con una aguda percepción de que ayuda al lector a tener una idea de la explosión de trabajo que se producen sobre el TDAH. resúmenes, ejemplos de casos, artículos breves, y otras características proporcionan al lector con la sabiduría de luminarias en el campo. No puedo pensar en ningún otro recurso en esta área que se acerca a la utilidad, puntualidad, confiabilidad, y la amplitud de la cobertura de El Informe de TDAH . " - William L. Hathaway, Ph.D. - Director, Programa de Doctorado en Psicología Clínica - Universidad de Regent " El informe de TDAH proporciona una manera fácil de leer, interesante y agradable para los profesionales y laicos por igual para mantener Artículos de los desarrollos en el campo. son de la autoría de bien reconocidos expertos en la materia y son oportunas y original. Temas ejecutar toda la gama, incluyendo el diagnóstico, tratamiento, síntomas que la acompañan y el deterioro, resultado a largo plazo, y la etiología, así como la promoción y las políticas públicas. " - María V. Solanto, Ph.D. - Director, Centro de TDAH - El Centro Médico Mount Sinai, New York, NY "Este es un boletín excelente, editado por una de las principales autoridades en el tema . Es un "must" para cualquier padre, médico, funcionario de la escuela, o individuo que quiere mantenerse al día con los nuevos desarrollos en el campo ". - Edward M. Hallowell, MD - Coautor, respuestas a la distracción
PARA LEER
Los estudios publicados puede leer
Déficit de Atención con Hiperactividad, tercera edición:
Déficit de Atención con Hiperactividad, tercera edición: Un Manual de Diagnóstico y Tratamiento, Russell A. Barkley Copyright © 2006. Este es un extracto del capítulo de Publicaciones Guilford, Capítulo 1.
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Cómo tomar el control del TDAH, edición revisada: La guía completa, autorizada para los padres
Cómo tomar el control del TDAH, edición revisada: La guía completa, autorizada por los padres, Russell A. Barkley Copyright © 2000. Este es un extracto del capítulo de publicaciones de Guilford, la introducción.Déficit de Atención con Hiperactividad, tercera edición:
Un Manual de Diagnóstico y Tratamiento
Déficit de Atención con Hiperactividad, tercera edición: Un Manual de Diagnóstico y Tratamiento, Russell A. Barkley Copyright © 2006. Este es un extracto del capítulo de Publicaciones Guilford, Capítulo 1.Haciéndose cargo de TDAH en adultos
Este es un extracto del capítulo de Publicaciones Guilford. Tomar el control de adultos con TDAH Russell A. Barkley por Christine M. Benton con. Copyright © 2010.Obtener Adobe Reader
miércoles, julio 27, 2011
TDAH ENLACES
TDAH WEB
- Agregar recursos: addresources.org
- AÑADIR Warehouse: addwarehouse.com
- ADD / ADHD Información: www.addandadhd.co.uk / home.htm
- TDAH Europa: adhdeurope.eu
- American Academy of Child and Adolescent Psychiatry: aacap.org
- Academia Americana de Pediatría: aap.org
- Trastornos por Déficit de Atención Association (ADDA): add.org
- Niños y adultos con TDAH (CHADD): chadd.org
- Consejo de Educación Excepcional (CEC): cec.sped.org
- Guilford Publicaciones: guilford.com
- GSI Publicaciones: gsi-add.com
- Salud para el TDAH de la información: healthline.com
- Información acerca de los medicamentos y efectos secundarios: DrugWatch.com
- Problemas de aprendizaje Association of America (LDA): ldanatl.org
- Centro Nacional de Información para Niños y Jóvenes con Discapacidades: nichcy.org
- Instituto Nacional de Salud Mental: help4adhd.org
- Recurso para encontrar las necesidades especiales de atención: www.care.com
- Sam Goldstein: samgoldstien.com
- Saralu Belkofer Becas: luminconsulting.com / becas
- Schwab Foundation: schwablearning.org
martes, julio 26, 2011
Para comprender el ADHD en los adultos
Gracias en parte a la amplia cobertura de prensa del Trastorno de Déficit de Atención (ADD) y del Trastorno de Déficit de Atención e Hiperactividad (ADHD), muchas personas asumen erróneamente que estas enfermedades aquejan solamente a los niños. Sin embargo, hay adultos que padecen síntomas similares.
Con frecuencia, el ADD y el ADHD son incomprendidos y mal diagnosticados. Las características de ambos trastornos se pueden transferir a la adultez. El ADD es el nombre coloquial que se le da al ADHD cuando no están presentes la hiperactividad ni las conductas impulsivas. Sin embargo, la Asociación Americana de Psiquiatría reconoce formalmente al ADHD como el término clínico para todos los problemas de déficit de atención o hiperactividad.
Los adultos que confrontan problemas de concentración en su trabajo sienten que nunca pueden organizarse totalmente ni recordar sus citas pudieran estar padeciendo de ADHD. Numerosos adultos traen consigo tendencias del ADHD desde la niñez. Si el trastorno no se diagnosticó en esa etapa, el adulto puede ignorar que lo padece.
El Instituto Nacional de Salud mental afirma que cerca del 4 por ciento de la población de adultos estadounidenses padece de ADHD. Y de esta cifra, el 40 por ciento está aquejado por síntomas graves.
Al igual que los niños, los adultos pueden ser evaluados por un profesional de salud mental, para determinar si el ADHD puede ser la causa de algunos de sus problemas. Esta persona utilizará un sistema de calificaciones para ver si la persona cumple con los criterios de diagnóstico del ADHD. Además, se hacen preguntas acerca de conductas en la niñez, y se realiza una prueba psicológica.
La confirmación de un padecimiento de ADHD puede ser importante para un adulto, porque sólo así puede comenzar un tratamiento, que puede consistir en medicamentos o terapia conductual para aliviar los síntomas.
Si no se le da tratamiento, el ADHD puede ejercer un profundo impacto en la calidad de vida. Muchos adultos que lo padecen confrontan dificultades para pagar sus cuentas o manejar dinero, lo cual provoca problemas financieros. Otros, por su parte, pierden citas o tienen dificultades en desempeñar su trabajo. Y esos problemas de conductas pueden ser reprobados por los supervisores y considerarse como resistencia en contra del sistema.
Los estudiantes adolescentes y adultos pueden padecer gran parte de los mismos obstáculos que los niños más pequeños en la escuela. La incapacidad de concentrarse o comportarse en el aula puede perjudicar la capacidad de aprendizaje y su progreso académico.
Los adultos que padecen ADHD pueden ser perjudicados por los efectos negativos del trastorno en su matrimonio u otras relaciones personales. La obtención de un diagnóstico firme puede ayudar a que el paciente y su pareja trabajen en un sistema que los ayude a funcionar y mejore la relación.
Síntomas de ADHD
Los adultos pueden padecer impulsividad e hiperactividad, y distraerse fácilmente. La impulsividad en los adultos puede consistir en conductas como adicción al juego o al alcohol, promiscuidad o exabruptos verbales.
La hiperactividad se presenta en forma de intranquilidad e impaciencia. La persona no puede permanecer quieta por mucho tiempo, y posiblemente padezca un tic nervioso.
En cuanto a la falta de concentración, los adultos no pueden enfocarse en una tarea, y pasan de una a otra cosa, dejando proyectos sin terminar. Asimismo, se aburren con frecuencia.
El reconocimiento de los síntomas de ADHD en los adultos equivale a opciones más rápidas de diagnóstico y tratamiento que pueden restaurar la calidad de vida. AT118227
Fuente: http://mcg.metrocreativeconnection.com/publish/sections/contexto-features-article-esp.php?Para-comprender-el-ADHD-en-los-adultos-320
lunes, julio 25, 2011
Tdah En Adultos Y Depresion
Tdah En Adultos Y Depresion
Trastorno de déficit de atención para adultos (adultos TDAH) es una condición de salud mental que provoca falta de atención, hiperactividad y comportamiento impulsivo. Adultos los síntomas del TDAH puede conducir a una serie de problemas, incluyendo las relaciones inestables, mal trabajo o el rendimiento escolar y baja autoestima.
TDAH se inicia siempre en la primera infancia, pero en algunos casos no es diagnosticada hasta más tarde en la vida. Antes se creía que el TDAH se limitaba a la infancia. Pero los síntomas pueden persistir hasta la edad adulta. Para algunas personas, adultos con TDAH provoca problemas importantes que mejoran con el tratamiento.
El tratamiento de adultos con TDAH es similar al tratamiento para el TDAH en la infancia, e incluye drogas estimulantes u otros medicamentos, asesoramiento psicológico (psicoterapia) y el tratamiento de cualquier condición de salud mental que se producen junto con adultos con TDAH.
Los Síntomas
TDAH ha sido llamado trastorno por déficit de atención (ADD) y la hiperactividad. Sin embargo, el trastorno de atención es el término preferido, ya que describe los aspectos principales de la enfermedad: la falta de atención y comportamiento hiperactivo-impulsivo.
Adultos los síntomas del ADHD pueden incluir:
Todos los adultos con TDAH tenían TDAH como los niños, incluso si nunca se diagnosticó. Aproximadamente 1 de cada 3 personas con TDAH surge de los síntomas, 1 de cada 3 sigue teniendo síntomas que son menos graves que los adultos, y aproximadamente 1 de cada 3 continúan presentando síntomas significativos a los adultos.
¿Qué es normal, y lo que es el TDAH?En algún momento de la vida, prácticamente todo el mundo tiene algunos o todos los síntomas del TDAH. Algunas personas simplemente tienen personalidades con ciertas características comunes con TDAH. Sin embargo, el TDAH se diagnostica sólo cuando los síntomas son lo suficientemente graves como para causar problemas en curso en múltiples áreas de su vida. En los adultos con TDAH, los síntomas persistentes y perjudiciales se remonta a la primera infancia. Si sus dificultades son recientes o se produjo sólo en ocasiones en el pasado, que no tiene en cuenta que el TDAH.
El diagnóstico de TDAH en adultos puede ser difícil debido a que algunos síntomas del TDAH son similares a los causados ??por otras condiciones, tales como los trastornos de ansiedad o estado de ánimo. Para hacerlo aún más desafiante, la mitad de los adultos que tienen TDAH también tienen al menos otra enfermedad diagnosticable de salud mental, como depresión o ansiedad.
Al ver a un médicoSi la falta de atención, hiperactividad o comportamiento impulsivo continuamente altera su vida, hable con su médico acerca de si es posible que tenga TDAH. Porque los signos de TDAH son similares a las de un número de otros problemas de salud mental, no puede tener TDAH – pero usted puede tener otra enfermedad que requiere tratamiento.
Causas
Aunque la causa exacta del TDAH sigue siendo un misterio, cada vez más parece que los cambios estructurales en el cerebro están relacionados con el trastorno. Aquí hay varios factores que pueden jugar un papel en el desarrollo de TDAH:
Usted está en mayor riesgo de TDAH si:
TDAH se ha relacionado con:
El siguiente gráfico en el Instituto Nacional de Salud Mental se enumeran los tipos de médicos que están capacitados para diagnosticar y supervisar el tratamiento para el TDAH, aunque no todos pueden tener una formación específica en el trastorno.
El diagnóstico de TDAH en adultosPuede ser más difícil de identificar el TDAH en adultos que en niños. Los signos y síntomas en los adultos puede ser difícil de detectar. Ninguna prueba puede confirmar el diagnóstico. Su médico probablemente comenzará por realizar un examen físico y le pedirá una serie de preguntas.
Descartar otras condicionesSu médico o proveedor de salud mental va a examinar si sus síntomas pueden ser causados ??por algo distinto de TDAH. Las afecciones que pueden causar síntomas similares a los causados ??por el TDAH incluyen:
Criterios diagnósticos para el TDAHPara ser diagnosticado con TDAH, debe cumplir con los criterios establecidos en el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM). Este manual ha sido publicado por la Asociación Americana de Psiquiatría.
La evaluación del DSM fue desarrollado principalmente para los niños, sino que utiliza los mismos criterios para el diagnóstico de los adultos. Al considerar sus síntomas, su médico o proveedor de salud mental tendrá en cuenta lo que los síntomas que tenía cuando era niño, así como los síntomas que usted todavía tiene en la edad adulta.
Para un diagnóstico de TDAH, debe tener seis o más signos y síntomas de una o ambas de las dos categorías siguientes:
Desatención
Una serie de cuestionarios y listas ampliadas de los signos y síntomas se han desarrollado para determinar si hay signos de TDAH de adultos. Su médico puede tener que responder a las preguntas de uno de estos para ayudar a determinar si usted tiene TDAH.
Además, el médico examinará cuidadosamente el impacto de sus síntomas principales en su vida actual – su rendimiento en el trabajo o en la escuela y sus relaciones con amigos y familiares.
Tratamientos
El mejor tratamiento para el TDAH sigue siendo un tema de debate. Los tratamientos actuales suelen incluir medicamentos, asesoría psicológica o ambos. Una combinación de la terapia y la medicación es a menudo el tratamiento más eficaz.
MedicamentosEstimulantes (psicoestimulantes) son los medicamentos más comúnmente recetados para el TDAH. Los estimulantes parecen aumentar y equilibrar los niveles de sustancias químicas del cerebro llamadas neurotransmisores.
Estos medicamentos para el TDAH ayudar a tratar los signos y síntomas principales de la falta de atención e hiperactividad – a veces de forma espectacular. Sin embargo, los efectos de las drogas puede desaparecer con rapidez, especialmente si usted toma un tipo de acción corta en lugar de un tipo de acción prolongada de estimulante. La dosis adecuada varía entre los individuos, por lo que puede llevar algún tiempo al principio para encontrar la dosis adecuada para usted. Estimulantes utilizados para tratar el TDAH incluyen:
Otros medicamentos a veces se usa para tratar el TDAH incluyen:
Psicoterapia para adultos con TDAH a menudo se enfoca en ayudar a desarrollar habilidades para resolver problemas específicos. Esto puede ayudarle a:
Una vez que tenga TDAH bajo control, usted puede tomar medidas para evitar que se empeore.
TDAH se inicia siempre en la primera infancia, pero en algunos casos no es diagnosticada hasta más tarde en la vida. Antes se creía que el TDAH se limitaba a la infancia. Pero los síntomas pueden persistir hasta la edad adulta. Para algunas personas, adultos con TDAH provoca problemas importantes que mejoran con el tratamiento.
El tratamiento de adultos con TDAH es similar al tratamiento para el TDAH en la infancia, e incluye drogas estimulantes u otros medicamentos, asesoramiento psicológico (psicoterapia) y el tratamiento de cualquier condición de salud mental que se producen junto con adultos con TDAH.
Los Síntomas
TDAH ha sido llamado trastorno por déficit de atención (ADD) y la hiperactividad. Sin embargo, el trastorno de atención es el término preferido, ya que describe los aspectos principales de la enfermedad: la falta de atención y comportamiento hiperactivo-impulsivo.
Adultos los síntomas del ADHD pueden incluir:
- Dificultad para enfocar o concentrarse
- Inquietud
- Impulsividad
- Dificultades para completar tareas
- Desorganización
- Frecuentes cambios de estado de ánimo
- Temperamento caliente
- Problemas para lidiar con el estrés
- Inestables relaciones
Todos los adultos con TDAH tenían TDAH como los niños, incluso si nunca se diagnosticó. Aproximadamente 1 de cada 3 personas con TDAH surge de los síntomas, 1 de cada 3 sigue teniendo síntomas que son menos graves que los adultos, y aproximadamente 1 de cada 3 continúan presentando síntomas significativos a los adultos.
¿Qué es normal, y lo que es el TDAH?En algún momento de la vida, prácticamente todo el mundo tiene algunos o todos los síntomas del TDAH. Algunas personas simplemente tienen personalidades con ciertas características comunes con TDAH. Sin embargo, el TDAH se diagnostica sólo cuando los síntomas son lo suficientemente graves como para causar problemas en curso en múltiples áreas de su vida. En los adultos con TDAH, los síntomas persistentes y perjudiciales se remonta a la primera infancia. Si sus dificultades son recientes o se produjo sólo en ocasiones en el pasado, que no tiene en cuenta que el TDAH.
El diagnóstico de TDAH en adultos puede ser difícil debido a que algunos síntomas del TDAH son similares a los causados ??por otras condiciones, tales como los trastornos de ansiedad o estado de ánimo. Para hacerlo aún más desafiante, la mitad de los adultos que tienen TDAH también tienen al menos otra enfermedad diagnosticable de salud mental, como depresión o ansiedad.
Al ver a un médicoSi la falta de atención, hiperactividad o comportamiento impulsivo continuamente altera su vida, hable con su médico acerca de si es posible que tenga TDAH. Porque los signos de TDAH son similares a las de un número de otros problemas de salud mental, no puede tener TDAH – pero usted puede tener otra enfermedad que requiere tratamiento.
Causas
Aunque la causa exacta del TDAH sigue siendo un misterio, cada vez más parece que los cambios estructurales en el cerebro están relacionados con el trastorno. Aquí hay varios factores que pueden jugar un papel en el desarrollo de TDAH:
- Alteración de la función y la anatomía del cerebro. Las exploraciones del cerebro han revelado diferencias importantes en la estructura y la actividad cerebral de las personas con TDAH. Por ejemplo, las personas con TDAH parecen tener una menor actividad en el área del cerebro que controla la atención que las personas que no tienen TDAH.
- Los rasgos hereditarios. ADHD pueden darse en familias.
- El tabaquismo materno, el consumo de drogas y la exposición a toxinas. Las mujeres embarazadas que fuman, beben alcohol o consumen drogas tienen un mayor riesgo de tener hijos con TDAH. Del mismo modo, las mujeres expuestas a venenos ambientales durante el embarazo – como los bifenilos policlorados (PCB) – pueden ser más propensas a tener niños con síntomas de TDAH.
- La exposición a toxinas ambientales. Los niños preescolares expuestos a ciertas toxinas están en mayor riesgo de problemas de desarrollo y de comportamiento. La exposición al plomo, que se encuentra principalmente en la pintura y los tubos en los edificios más antiguos, se ha relacionado con comportamientos violentos e incluso perjudicial y un lapso de atención corto.
Usted está en mayor riesgo de TDAH si:
- Su madre fue expuesto a toxinas durante el embarazo
- Su madre fumaba, bebía alcohol o drogas durante el embarazo
- Usted tiene parientes de sangre (como un padre o hermano) con TDAH u otro trastorno de salud mental
- Usted nació antes de tiempo
- Usted ha estado expuesto a toxinas ambientales como un niño
TDAH se ha relacionado con:
- Bajo rendimiento escolar
- Problemas con la ley
- Problemas en el trabajo
- Abuso de alcohol o drogas
- Frecuentes accidentes de coches u otros accidentes
- Inestables relaciones
- Los trastornos del humor. Muchos adultos con TDAH también sufren depresión, trastorno bipolar o de otro trastorno del estado de ánimo. Mientras que los estados de ánimo no son necesariamente como consecuencia directa de TDAH, un patrón repetido de fracasos y frustraciones debido al ADHD puede empeorar la depresión.
- Los trastornos de ansiedad. Los trastornos de ansiedad ocurren con bastante frecuencia en los adultos con TDAH. El trastorno de ansiedad puede causar preocupación abrumadora, nerviosismo y otros síntomas. La ansiedad puede ser agravada por las dificultades y los contratiempos causados ??por el TDAH.
- Los trastornos de personalidad. Los adultos con TDAH tienen un mayor riesgo de trastornos de la personalidad, tales como el trastorno límite de personalidad o trastorno de personalidad antisocial.
El siguiente gráfico en el Instituto Nacional de Salud Mental se enumeran los tipos de médicos que están capacitados para diagnosticar y supervisar el tratamiento para el TDAH, aunque no todos pueden tener una formación específica en el trastorno.
Especialista | Puede diagnosticar el TDAH? | Pueden recetar medicamentos, si es necesario? | Proporciona asesoramiento o entrenamiento? |
---|---|---|---|
Psiquiatra | Sí | Sí | Sí |
Psicólogo | Sí | No | Sí |
Familia médico | Sí | Sí | Por lo general no |
Neurólogo | Sí | Sí | No |
Descartar otras condicionesSu médico o proveedor de salud mental va a examinar si sus síntomas pueden ser causados ??por algo distinto de TDAH. Las afecciones que pueden causar síntomas similares a los causados ??por el TDAH incluyen:
- Los trastornos mentales de salud. Un número de otras condiciones de salud mental pueden imitar TDAH tanto en niños como en adultos, incluidos los trastornos de ansiedad, trastornos afectivos, trastornos de adaptación, aprendizaje y lenguaje de déficit y trastornos psicóticos.
- Otros problemas de salud. Su médico puede considerar un diagnóstico diferente o referirlo a un especialista si usted tiene antecedentes de un trastorno del desarrollo, convulsiones, apnea del sueño o visión de los problemas de audición, un trastorno de la tiroides, el envenenamiento por el plomo o el azúcar en la sangre (hipoglucemia) .
- Drogas y medicamentos. El alcohol o abuso de drogas y ciertos medicamentos pueden causar-como los síntomas del TDAH.
Criterios diagnósticos para el TDAHPara ser diagnosticado con TDAH, debe cumplir con los criterios establecidos en el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM). Este manual ha sido publicado por la Asociación Americana de Psiquiatría.
La evaluación del DSM fue desarrollado principalmente para los niños, sino que utiliza los mismos criterios para el diagnóstico de los adultos. Al considerar sus síntomas, su médico o proveedor de salud mental tendrá en cuenta lo que los síntomas que tenía cuando era niño, así como los síntomas que usted todavía tiene en la edad adulta.
Para un diagnóstico de TDAH, debe tener seis o más signos y síntomas de una o ambas de las dos categorías siguientes:
Desatención
- A menudo no presta atención a los detalles o comete errores por descuido en el trabajo u otras actividades
- A menudo tiene dificultad para mantener la atención en las tareas
- A menudo parece no escuchar cuando se le habla directamente
- A menudo no sigue instrucciones y no finaliza el trabajo o los derechos de otros (no se debe a comportamiento negativista oa incapacidad para comprender instrucciones)
- A menudo tiene dificultades para organizar tareas y actividades
- A menudo evita, le disgusta o es renuente a dedicarse a tareas que requieren esfuerzo mental sostenido
- A menudo extravía objetos necesarios para tareas o actividades
- A menudo se distrae fácilmente
- A menudo es descuidado en las actividades diarias
- A menudo mueve en exceso manos o pies o se retuerce en el asiento
- A menudo sale de la habitación en situaciones en las que se espera que permanezca sentado
- A menudo actividad física en situaciones en las que es inapropiado hacerlo
- A menudo tiene dificultad para participar en actividades de ocio en silencio
- Es a menudo “en marcha” o suele actuar como si estuviera impulsado por un motor “
- A menudo habla en exceso
- A menudo precipita respuestas antes de la pregunta completa
- A menudo tiene dificultad en esperar su turno
- A menudo interrumpe o se inmiscuye en otros (por ejemplo, se entromete en conversaciones o juegos)
- Tiene signos de falta de atención o hiperactividad-impulsividad y los síntomas que causaban alteraciones y estaban presentes antes de los 7 años
- Había comportamientos que no eran normales para los niños de la misma edad que no tenían TDAH
- Tiene síntomas durante al menos seis meses
- Tiene síntomas de que la escuela daño, trabajo, vida familiar o las relaciones en más de un establecimiento
Una serie de cuestionarios y listas ampliadas de los signos y síntomas se han desarrollado para determinar si hay signos de TDAH de adultos. Su médico puede tener que responder a las preguntas de uno de estos para ayudar a determinar si usted tiene TDAH.
Además, el médico examinará cuidadosamente el impacto de sus síntomas principales en su vida actual – su rendimiento en el trabajo o en la escuela y sus relaciones con amigos y familiares.
Tratamientos
El mejor tratamiento para el TDAH sigue siendo un tema de debate. Los tratamientos actuales suelen incluir medicamentos, asesoría psicológica o ambos. Una combinación de la terapia y la medicación es a menudo el tratamiento más eficaz.
MedicamentosEstimulantes (psicoestimulantes) son los medicamentos más comúnmente recetados para el TDAH. Los estimulantes parecen aumentar y equilibrar los niveles de sustancias químicas del cerebro llamadas neurotransmisores.
Estos medicamentos para el TDAH ayudar a tratar los signos y síntomas principales de la falta de atención e hiperactividad – a veces de forma espectacular. Sin embargo, los efectos de las drogas puede desaparecer con rapidez, especialmente si usted toma un tipo de acción corta en lugar de un tipo de acción prolongada de estimulante. La dosis adecuada varía entre los individuos, por lo que puede llevar algún tiempo al principio para encontrar la dosis adecuada para usted. Estimulantes utilizados para tratar el TDAH incluyen:
- El metilfenidato (Ritalin, Concerta, DAYTRANA, Metadate)
- Dextroanfetamina-anfetamina (Adderall)
- Dextroanfetamina (Dexedrine)
- Lisdexanfetamina (Vyvanse)
- Las formas de acción corta duran alrededor de cuatro horas, mientras que los preparados de acción prolongada duración de entre seis y 12 horas.
- El metilfenidato se encuentra disponible en un parche de acción prolongada que puede llevar en la cadera (DAYTRANA). Se entrega la medicación para los cerca de nueve horas. Si bien los efectos a largo plazo significa que usted no tendrá que tomar la medicación con la frecuencia, puede tardar hasta tres horas para empezar a trabajar.
Otros medicamentos a veces se usa para tratar el TDAH incluyen:
- La atomoxetina (Strattera)
- Los antidepresivos como el bupropion (Wellbutrin) y la venlafaxina (Effexor)
- Los efectos secundarios de la atomoxetina pueden incluir náuseas, disminución del apetito, insomnio, aumentó ligeramente la presión arterial y frecuencia cardiaca, disminución del deseo sexual (libido), sudoración y dolor al orinar.
- Los efectos secundarios del bupropión pueden incluir dolor de cabeza, náuseas, sequedad de boca, insomnio, sudoración, ansiedad y estreñimiento. Estos efectos secundarios pueden mejorar a medida que su cuerpo se adapta al medicamento. En raras ocasiones, el bupropion puede causar convulsiones. Bupropion causa menos efectos secundarios sexuales que la mayoría de los antidepresivos y otros atomoxetina. Las dosis más altas de bupropión se han asociado a convulsiones.
- Los efectos secundarios de la venlafaxina y otros antidepresivos comúnmente prescritos pueden incluir náuseas, diarrea o intestinal, dolor de cabeza e insomnio. Estas probabilidades se mejoran a medida que su cuerpo se adapta al medicamento. Para muchas personas los efectos secundarios más molestos es una disminución en el deseo o la capacidad sexual, que no puede mejorar. Altas dosis de venlafaxina puede aumentar la presión arterial.
Psicoterapia para adultos con TDAH a menudo se enfoca en ayudar a desarrollar habilidades para resolver problemas específicos. Esto puede ayudarle a:
- Mejorar el tiempo de gestión y organización
- Aprenda a reducir el comportamiento impulsivo
- Desarrollar mejores habilidades para resolver problemas
- Hacer frente con el pasado de fracasos académicos y sociales
- Mejore su autoestima
- Aprenda a tener mejores relaciones con su familia, compañeros de trabajo y amigos
- Desarrollar estrategias para controlar su temperamento
- La terapia cognitiva conductual. Se trata de un tipo estructurado de la consejería que enseña habilidades específicas para controlar su comportamiento y cambiar patrones de pensamiento negativos en positivos. Puede ser útil para hacer frente a desafíos de la vida específicos, tales como escuela, trabajo o problemas de relación, y también es útil en el tratamiento de otras condiciones de salud mental tales como depresión o abuso de sustancias. Este tipo de terapia se puede hacer uno-a-uno o en grupo.
- y familiar La terapia marital. Este tipo de terapia puede ayudar a sus seres queridos frente a la tensión de vivir con alguien que tiene ADHD y aprender lo que pueden hacer para ayudar. Los problemas relacionados con el TDAH puede poner mucha presión sobre sus relaciones. Su cónyuge o familiar de otros miembros pueden sentir como si estuvieras poco fiables, desordenado, un oyente pobres o no contribuyen por igual a las responsabilidades familiares. Entendimiento de que sus faltas no son debidos a no hacer un esfuerzo para cambiar su comportamiento se puede aliviar la tensión y ayudar a evitar culparse unas a otras.
Una vez que tenga TDAH bajo control, usted puede tomar medidas para evitar que se empeore.
- Tome sus medicamentos exactamente según lo prescrito. Llame a su médico antes de hacer cualquier cambio.
- Procura con diligencia acerca del uso de las habilidades que ha aprendido. Mantente organizado, controlar el estrés y mantener una actitud positiva.
- No dude en pedir ayuda. Desde el principio, que la gente sabe que está cerca de hacer frente a una discapacidad. Su apoyo puede marcar una gran diferencia.
- Fuente: http://medicanoticias.com/articulo-tdah-en-adultos-y-depresion.html
El TDAH en la Práctica Clínica Psicológica ADHD in the Psychological Clinical Practice
RESUMEN
El presente trabajo constituye una aproximación a la realidad del manejo clínico del TDAH, partiendo de una contextualización histórica y conceptual del síndrome. Se abordan cuestiones controvertidas relativas a las fuentes, forma y motivos de derivación, los requisitos de la formulación diagnóstica y el problema del sobrediagnóstico, así como de las estrategias de tratamiento.
Palabras clave: TDAH, diagnóstico, Sobrediagnóstico, Tratamiento, Epidemiología.
ABSTRACT
This paper addresses the practice of clinical management of the ADHD syndrome. Starting from the historical and conceptual contextualization of the syndrome, controversial issues concerning sources, forms and reasons for referral, diagnostic requirements including the problem of over-diagnosis, and strategies for treatment are discussed.
Key words: ADHD Syndrome, diagnosis, over-diagnosis, treatment, epidemiology.
Introducción
Desde hace unos cuantos años, los psicólogos clínicos infantiles están recibiendo en sus consultas un número progresivamente mayor de casos que inicialmente vienen designados, desde las más diversas fuentes de derivación, como posibles Trastornos por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH). En su conjunto, se trata de una población heterogénea que ofrece una variación y disparidad considerables en la presentación de sus signos y síntomas, así como en la edad de inicio de los mismos o en su persistencia en diferentes contextos situacionales. Hay un acuerdo generalizado respecto a que el TDAH es un síndrome de carácter preferentemente neurobiológico que se caracteriza por la presencia de un desarrollo deficitario de los mecanismos destinados a regular la atención, la reflexividad y la actividad. Aunque es conocido desde el siglo XIX, su categorización como patología no se produce hasta la década de los 70 del pasado siglo. A partir de entonces, su incremento como motivo de consulta en los dispositivos de salud mental infantil ha sido incesante.
Uno de los problemas que esto lleva aparejado es que debido a la imprecisión de los límites entre el TDAH y otras alteraciones o trastornos, el señalamiento de niños presuntamente afectados por aquél ha llegado a ser, en ciertos momentos y sectores poblacionales, indiscriminado y masivo. Irremediablemente, su diagnóstico es un proceso largo y laborioso cuyo objetivo principal es identificar la existencia genuina de un núcleo patológico claramente diferenciado de determinadas influencias y condicionamientos familiares, escolares y sociales. Se trata, por lo tanto, de establecer la distinción entre un niño normalmente turbulento y un contexto patológico real. La dificultad que esto entraña ha determinado que, durante años, tanto en el terreno terminológico como en el conceptual se haya producido una gran diversidad de formulaciones. También hemos asistido a múltiples controversias que se han reflejado, de manera especialmente llamativa, en la disparidad de los datos epidemiológicos resultantes de la enorme cantidad de estudios realizados al respecto. En un sentido distinto, tanto la abundante investigación como la consideración de los datos y reflexiones procedentes de la práctica clínica han contribuido decisivamente a que esté disminuyendo progresivamente el grado de confusión en cuanto a diagnóstico y a estrategias de intervención terapéuticas, psicopedagógicas y socioambientales.
Evolución conceptual
Desde que George Still (1902) ofreciese una descripción sistemática del trastorno, el número de denominaciones que éste ha recibido es de alrededor de 25 y el de definiciones unas 90.
Ebaugh (1923) describe un “síndrome hipercinético”, consecuencia según exponen de traumatismos craneales o encefalopatías. Esto propició que se adscribiera claramente la hiperactividad a una alteración neurológica. Straus y Lehtinen (1947) describen lo que ellos denominan “minimal brain injury” o lesión cerebral mínima. Esta noción dio lugar a un gran número de discusiones y despertó grandes reticencias y reservas. Entre los principales argumentos de controversia se encontraba la paradoja de hablar de una lesión que en la mayoría de los casos no era posible objetivar. Otro fue la discutible consideración de lesión que se dio a leves anomalías del EEG o a muy discretos síntomas neurológicos. De esta manera, se corría un gran riesgo de incluir en este cuadro a trastornos puramente funcionales. Sin embargo, el mayor problema se produjo cuando la noción de lesión cerebral mínima se extendió abusivamente a estados respecto a los cuales no está justificado hipotetizar acerca de la existencia de afectación cerebral alguna.
En 1962, en las conclusiones de un Symposium internacional celebrado en Oxford se reemplazó la expresión “minimal brain injury” por la de “minimal brain dysfunction” o M.B.D. Nos encontramos, pues, en años posteriores ante la omnipresente disfunción cerebral mínima. Esta fue definida por Clements (1966) como un trastorno de conducta y también del aprendizaje que se presenta en niños de una inteligencia normal, asociado con disfunciones del sistema nervioso central. Para empezar, el cambio de término no supuso en realidad un cambio real de posición: se atribuye, sin prueba alguna, a una afección cerebral una serie de trastornos cuyo origen en realidad se ignora. Al no encontrar un soporte empírico suficientemente sólido que validara el concepto de disfunción cerebral mínima como síndrome neurológico, las investigaciones posteriores, realizadas en gran parte por psicólogos y pedagogos, tuvieron como objetivo la caracterización del cuadro como un trastorno del comportamiento.
En la década de los 70 fue cuando Douglas (1972) señaló la incapacidad de mantener la atención y la impulsividad como deficiencia básica de los niños afectados, por encima de la propia hiperactividad. Este argumento explica mejor la incapacidad que padecen, en términos de autorregulación, para adaptarse a las exigencias sociales imponiendo límites a su comportamiento. A esto suelen ir asociados la mayoría de los problemas que experimentan los menores hiperactivos.
Hasta el momento presente se ha ido produciendo un acercamiento en la concepción del trastorno, que se concreta en los dos sistemas internacionales de clasificación que más se utilizan en la actualidad, la Clasificación Internacional de los Trastornos Mentales de la OMS (CIE) y el Manual Estadístico y Diagnóstico de los Trastornos Mentales (DSM). En las versiones actualizadas de ambos (CIE 10 y DSM-IV) se recoge un listado similar de 18 síntomas. En ambos sistemas se recogen los elementos relacionados con la inatención, la hiperactividad y la impulsividad. En los dos se plantea la necesidad de que los síntomas persistan a lo largo del tiempo y a través de las situaciones, con desajustes clínicamente significativos por lo menos en dos contextos diferentes. Con todo, no existe acuerdo total entre los dos códigos. De manera específica, el CIE 10 considera como criterio de exclusión la presencia de otros trastornos, lo cual no es compartido por el DSM-IV. Antes bien, este último acepta la posibilidad de comorbilidad con otros trastornos. En consecuencia, la sintomatología no se considerará como perteneciente a un trastorno diferenciado solo en el caso de un trastorno generalizado del desarrollo o psicótico, o cuando se explique mejor por la presencia de otro trastorno mental.
Otra diferencia la encontramos en que el CIE 10, para formular un diagnóstico de TDAH, requiere la presencia de los tres síntomas esenciales. De hecho, solicita que por lo menos se aprecien seis síntomas de inatención, tres de hiperactividad y al menos uno de impulsividad. El DSM-IV, por su parte, plantea que tanto la expresión de dificultades de atención como de hiperactividad-impulsividad pueden dar lugar a un diagnóstico positivo. Apartir de aquí, ofrece la posibilidad de acceder a tres subtipos: uno predominantemente inatento, otro predominantemente hiperactivo-impulsivo y un tercero de carácter combinado, considerado esté último como el más grave.
No sería raro que en los próximos años asistiésemos a una nueva redenominación del trastorno, ya que la evidencia empírica da lugar a que el déficit en el control inhibitorio de los impulsos vaya adquiriendo protagonismo (Barkley, 1997a). Es probable que esta conceptualización se imponga progresivamente; de hecho, cada vez son más numerosos los constructos teóricos que se basan en el modelo de impulsividad (Barkley, 1997b). En ellos se hace referencia a expresiones comportamentales inadaptadas que tienen que ver con la intolerancia a la demora, adquiriendo protagonismo el logro o la satisfacción de lo pretendido, el predominio de la expectativa de recompensa inmediata, la escasa capacidad de previsión de consecuencias, la autorregulación deficitaria o un estilo de repuesta precipitado, con escasa orientación y alto grado de imprecisión. Se trata, por lo tanto, de una conceptualización que integre la notoria incapacidad de inhibir los impulsos y los pensamientos que interfieren en las funciones ejecutivas, cuyo cometido es minimizar las distracciones y orientar la acción hacia el logro de unos objetivos mediante la planificación de una secuencia de actos necesarios para alcanzarlos.
En los últimos años, las investigaciones en este área tienden hacia la consideración del déficit de inhibición conductual como la alteración central y característica del síndrome, relacionándolo con una disfunción del sistema ejecutivo. Ciertamente, esta orientación parece ir conformando un marco general para desarrollar una definición del problema que integre y explique de forma más adecuada la multiplicidad de dificultades que se presentan en el TDAH.
Caracterización evolutiva del TDAH durante la infancia y la adolescencia
La evolución que presenta la semiología de cualquier alteración o trastorno a lo largo del tiempo no sólo determina en buena medida el diagnóstico, sino que también lo hace respecto al tratamiento. Cualquier característica infantil se presenta en el desarrollo y, a lo largo del mismo, va a manifestarse de una u otra manera según el momento de su presentación o del punto del itinerario evolutivo en el que se observe. Lo mismo vale para cualquier variante o alteración de la normalidad, sea o no en términos patológicos. Se trata de cambios que modulan la expresión de los síntomas en la medida en que se van produciendo diferencias tanto en lo cognitivo como en lo emocional. En el tema que nos ocupa es notable, a la vez que preocupante, la carencia de investigaciones sistemáticas que hayan estudiado de forma específica este aspecto.
Cuando hay signos que puedan indicar la posible existencia de un TDAH durante la primera infancia, los padres suelen describir a su hijo como un niño difícil e inquieto desde siempre, con dificultades para controlarle y que tolera mal los cambios. Refieren asimismo una baja tolerancia a la frustración, que suele expresar con frecuentes rabietas. No es raro que cuenten que el sueño del niño presenta frecuentes interrupciones durante la noche. En consecuencia, su crianza ha sido difícil a consecuencia de estas características de excitabilidad e hiperreactividad. Son niños que se nos presentan con un comportamiento disruptivo que incluso afecta gravemente a la calidad de vida de las parejas, en la medida en que éstas han reducido o renunciado a sus relaciones sociales a causa de ello. Por otro lado, no es infrecuente que se aprecie en estos padres una fuerte culpabilización y sentido de incompetencia, en la medida en que se sienten responsables de la falta de buena crianza de su hijo, por incapaces o excesivamente permisivos. En todo caso, la eficacia de la función parental debe ser cuidadosamente analizada en cada uno de estos casos.
Durante el periodo de asistencia a la escuela infantil, padres y educadores se suelen referir a estos niños como demasiado inquietos y con marcada propensión al accidente y a la pendencia. Los problemas atencionales empiezan a cobrar relevancia en el relato de los adultos, especialmente ante tareas prolongadas, más o menos monótonas y con estímulos poco relevantes. Nos dicen también que tienen dificultades para seguir las normas, incluidas las de los juegos; aceptan mal perder e intentan imponer su criterio mediante el enfrentamiento. En consecuencia, se produce el rechazo de los compañeros, del cual se resienten mucho ya que no suelen identificar bien los motivos del mismo. Es en esta etapa en la que al parecer se manifiestan con claridad comportamientos desafiantes y oposicionistas, especialmente en los niños. Las niñas, en cambio, suelen ser más propensas a la inatención. Las referencias a la impulsividad de estos niños se multiplican, así como las consecuencias negativas que para construir una conducta social aceptable tiene todo lo anterior.
No es extraño que en este estadio evolutivo se manifiesten otros síntomas que, si bien no son patognomónicos del TDAH, sí parecen presentarse con mayor frecuencia en niños que lo padecen. Se trata de síntomas funcionales, tales como las cefaleas, dolores abdominales erráticos, bruscos y frecuentes cambios de humor y un amplio abanico de manifestaciones psicosomáticas.
En lo que se refiere a los procesos de aprendizaje escolar, en la mayoría de los casos se presentan dificultades derivadas de su estilo cognitivo, preferentemente impulsivo, así como de los problemas de atención que puedan estar presentes. Dado que en bastantes casos se aprecia un déficit en la memoria de trabajo y lentitud en el procesamiento cognitivo, nos encontramos con nuevos factores que influyen desfavorablemente en la integración de conocimientos y habilidades instrumentales por parte de los niños afectados.
Durante la segunda infancia, los adultos a cargo de ellos los describen como incapaces de seguir bastantes de las demandas que se les exigen en el aula. Tienen dificultades para permanecer en sus asientos el tiempo necesario y suficiente, y su impulsividad da lugar a interferencias en las tareas del profesor y de sus compañeros. Suele agudizárseles la incapacidad para seguir las instrucciones necesarias que se requieren para un buen funcionamiento de las tareas escolares grupales. También se nos habla de su falta de capacidad de concentración en las tareas académicas, de su atención fluctuante y, en general, deficitaria. En ocasiones, algunos profesores atribuyen estas oscilaciones a falta de interés o motivación para determinadas tareas escolares. Este es un punto muy interesante, ya que en la realidad clínica nos hemos encontrado con que se nos han derivado casos en los que con toda evidencia no se trataría de hablar de un déficit de atención, sino de un déficit de interés cuyo abordaje más apropiado no es de carácter clínico, sino psicopedagógico.
Los profesores se suelen referir a los niños con TDAH como muy poco cuidadosos con los materiales escolares, desordenados y en nada preocupados por sus trabajos académicos. No es raro que extravíen de forma casi habitual no solo los útiles y libros del colegio, sino también prendas y pertenencias personales.
Durante la adolescencia, las dificultades derivadas de la historia anterior se convierten en un factor de confusión que se une a las crisis que aparecen en este periodo etario. La autoestima muy probablemente se ha visto muy afectada, lo que no facilita el afrontamiento de las contradicciones, las reivindicaciones de autonomía y la búsqueda de identidad que les corresponde. Las conductas oposicionistas pueden verse incrementadas de forma muy significativa; incluso pueden dar paso a formulaciones comportamentales de carácter disocial u oposicionista - desafiante. Ciertamente, no es raro que la hiperactividad e incluso la impulsividad cedan un tanto, en tanto que el déficit de atención permanece más o menos en el mismo nivel en que se mostró durante la infancia.
Los profesores informan de que suelen ser alumnos a los que se les expulsa con mayor frecuencia que a los demás del aula o incluso del centro escolar y que su índice de fracaso escolar es alto. En realidad, esto último no es más que la continuación de un proceso que ha estado presente durante toda su escolaridad.
El diagnóstico, el prediagnóstico y el sobrediagnóstico
De cada cien nuevos casos que en el momento actual se reciben en la unidad de atención a niños y adolescentes de un servicio público de salud mental, entre 20 y 30 vienen señalados como presuntos afectados por un TDAH, a veces como simplemente “hiperactivos”, otras como “con problemas de déficit de atención” y algunos de ellos, plenamente diagnosticados como tales por servicios médicos especializados, incluso con tratamiento farmacológico instaurado, que se derivan al dispositivo comunitario para continuidad del proceso terapéutico. En este último caso el problema se presenta cuando los resultados de la evaluación que se realiza en la unidad no coinciden con el diagnóstico previo establecido y, además, los padres perciben diferencias significativas en cuanto a la inversión profesional realizada en términos de tiempo, valoración y explicación comprensiva de la situación. Cuando esto ocurre, los progenitores se encuentran en el complicado trance de tener que decidir entre dos opiniones profesionales y probablemente dos ofertas diferentes de intervención. Ante ello, en ocasiones es posible que se dé una armonización por parte de los profesionales pero en otras, por múltiples y diversas razones que serían objeto de otra reflexión, no hay probabilidad de que esto tenga lugar. En todo caso, al posible problema existente añadimos un plus de contradicción que da lugar a desorientación, confusión y cansancio en la familia que ha de afrontar un conflicto que de por sí les supone una fuerte carga de angustia, ya que les afecta en la parte probablemente más sensible: sus hijos.
Los señalamientos “prediagnósticos” suelen proceder de las más diversas fuentes, desde profesores a padres, familiares o conocidos más o menos informados o con determinada experiencia al respecto, propia o cercana. Esto último es así en la medida en que la denominación “hiperactividad” o “déficit de atención” parece de una comprensibilidad al alcance de la mano, ampliamente difundida y sitúa en una entidad nosológica una serie de conflictos que en muchos casos se explicarían mejor desde otros ángulos y discursos, por no hablar de la inmoderada tendencia a convertir el síntoma en síndrome. En estos casos no es nada extraño, sino que incluso es lo más frecuente, que una vez realizada la correspondiente evaluación concluyamos que, en lugar de un TDAH nos encontremos con un amplio abanico de alteraciones o comportamientos inadaptados que se expliquen mejor por la existencia de trastornos específicos de los aprendizajes, dispedagogías, bajas tolerancias a la frustración parentales, progenitores agotados por interminables jornadas de trabajo, niños muy solos que reclaman su salario mínimo de contacto afectivo con sus padres aunque sea a través del conflicto escolar, niños que ejercen de niños, o simplemente problemas de mala crianza y mala educación en algunos de ellos. Convertir cualquiera de estos problemas en uno de carácter sanitario tiende a aliviar de manera significativa, aunque sea momentánea, a cierto sector de padres y educadores. Son casos en que la designación de afectado por el síndrome cumple una importante función desculpabilizadora y desresponsabilizante, en la misma medida que ocurrió en su momento con la disfunción cerebral mínima o la dislexia, la cual quizás fue un tanto sobredimensionada en su momento y parece haber desaparecido como por ensalmo.
En otro orden de cosas, se trata de un trastorno para cuyo tratamiento hay fármacos, lo cual parece que le otorga un abordaje más asequible. Respecto a ellos hay quien sitúa unas expectativas, y en esto observamos que se incluyen no sólo legos sino también algunos profesionales, que no corresponden a la realidad de su función. Como testimonio de esto, tengamos en cuenta que datos recientes de la American Academy of Child and Adolescent Psychiatry indican que, habiéndose valorado un descenso de la tasa de prevalencia del trastorno hasta situarla entre el 3 % y el 6% de la población, la tasa de prescripción de metilfenidato que contemporáneamente se alcanza, paradójicamente, es del 12%. Más adelante volveremos sobre la cuestión.
Nos encontramos ante un trastorno cuyo diagnóstico se basa primordialmente en una aproximación clínica. Tengamos siempre en cuenta que por el momento está definido preferentemente sobre bases conductuales, sin un marcador biológico específico y con unas características que, en mayor o menor medida, se presentan en términos dimensionales a lo largo de un continuo en toda la población. Hasta la actualidad, no contamos con instrumentos plenamente específicos que nos indiquen la existencia de un TDAH. Ciertamente, existen escalas de estimación comportamental, como la de Conners (1973), que ayudan a identificar e incluso a cuantificar hasta cierto punto las manifestaciones más características del TDAH (Farré y Narbona, 1997a). Suelen facilitar la obtención de información sobre la historia de síntomas específicos por parte de padres y profesores, quienes se encuentran en una buena posición para informar sobre el comportamiento del niño. El número de este tipo de escalas aumenta rápidamente. Ninguna de ellas, hasta el momento, proporciona la información necesaria para formular un diagnóstico definitivo, pero sí constituyen una parte importante del proceso diagnóstico y permiten sistematizar la información procedente de múltiples fuentes, de forma complementaria a la obtenida mediante las entrevistas diagnósticas. Entre los instrumentos de este tipo de utilización habitual en nuestro país se encuentran La Escala de Evaluación del TDAH (EDAH) de Farré y Narbona (1997b) o el Test de Trastornos de Atención, Autismo e Hiperactividad (ADHDT) de Gilliam (1995).
Es también frecuente el uso y resultan de utilidad otras escalas de más amplio espectro, como el CBCL y el Autoinforme Juvenil de Achenbach y Edelbrock (1983) o el BASC de Reynolds y Kamphau (2004), que abarcan la valoración de un amplio abanico de elementos comportamentales observables en el contexto de trastornos emocionales o conductuales de los menores.
Las pruebas neurológicas, aun con la incorporación de la neuroimagen en sus distintas variedades y formatos, así como las de carácter neuropsicológico, no han aportado elementos definitivos para el diagnóstico y sus resultados continúan por el momento siendo objeto de controversia. Existen diferencias muy variadas, tanto generales como específicas, indicativas de déficits neuropsicológicos asociados al TDAH. Se han encontrado datos que indican un mayor o menor grado de deterioro cognitivo, aunque los resultados no establecen un área específica para el trastorno.
Durante la década de los 80 y parte de los 90 del pasado siglo, el diagnóstico en su inmensa mayoría era formulado por médicos, basándose sobre todo en las observaciones realizadas en la clínica y en la respuesta positiva a la medicación psicoestimulante. Afortunadamente, la actitud multidisciplinar se ha ido abriendo paso, especialmente en la medida en que se ha ido considerando imprescindible la valoración comportamental, cognitiva y emotiva del niño en los distintos contextos en que se desenvuelve, lo cual es una tarea de fuerte carga de evaluación psicológica. En consecuencia, la presencia de los psicólogos clínicos y escolares en el abordaje del TDAH es cada vez mayor y, sobre todo, ha cambiado cualitativamente. De ser un mero consultor al que, según el estudio de Miranda, Jarque y Soriano (1999), en la segunda mitad de la pasada década de los 90 tan sólo recurrían el 53% de los pediatras, el 44 % de los médicos de familia, el 35 % de los psiquiatras y el 10 % de los neurólogos para solicitar un informe complementario que les permitiese realizar un diagnóstico, hemos pasado a ser en un alto porcentaje de casos los responsables directos de su evaluación, diagnóstico y tratamiento. A esto no es ajena la presencia ya habitual del profesional de la psicología en los dispositivos sanitarios comunitarios.
Epidemiología
Los datos epidemiológicos no ayudan a precisar el alcance de la presencia del TDAH en la población general. La diversificación de los resultados obtenidos, así como en ocasiones lo contradictorio de los mismos, se debe en parte a la complejidad del cuadro, en el que predomina la confusión debido a la heterogeneidad de sus manifestaciones clínicas y a su etiología, variable e imprecisa.
Otro de los motivos que dan lugar a la discordancia epidemiológica es que el diagnóstico más fiable sigue basándose en criterios eminentemente clínicos; no contamos hasta el momento actual con una sola prueba que sea realmente específica del síndrome. No está de más recordar que uno de los instrumentos más utilizados durante la evaluación del TDAH, la escala de Conners, se construyó para evaluar el comportamiento infantil por efecto de los tratamientos psicofarmacológicos y fue publicada inicialmente en el Child Psychofarmacological Bulletin.
Hace años, las tasas de prevalencia que se publicaban en USA se situaban entre el 9 y el 12 %, en tanto que en Europa aparecían entre el 3 y el 5%. Recientemente, datos de la American Academy of Child and Adolescent Psychiatry han corregido el tiro y sus datos de prevalencia actuales son entre el 3 y el 6 %. Mientras tanto hemos ido viendo valores que llegan a afirmar una incidencia de hasta el 33 % en la población escolar. Los estudios de prevalencia no están exentos de deficiencias metodológicas, relativas tanto a los criterios diagnósticos, a los instrumentos utilizados, a la falta de homogeneidad de las poblaciones estudiadas o al método de selección (Scanhill y Schwab-Stone, 2000). En la revisión de Swanson, Sergeant, Taylor y Sonuga-Barke (1998) se refleja que, tomando los estudios que consideran exclusivamente la definición comportamental del trastorno, la prevalencia hallada en la población general de varios países oscila entre el 10 y el 20 %. Cuando las investigaciones toman como referencia la definición psiquiátrica del DSM - IV, que da lugar a que se formule el diagnóstico incluso en presencia de comorbilidad y establece la diferenciación en tres subtipos, la prevalencia que aparece está entre un 5 y un 9 %. En un estudio de prevalencia realizado en Alemania por Essau y Groen (1999) sobre una muestra de adolescentes representativos de la población general, el 2 % presentaban todos los criterios para el diagnóstico del TDAH y en un 15,8 % se apreciaban al menos seis de los síntomas. Estos porcentajes se reducen cuando los criterios diagnósticos utilizados corresponden a la definición del CIE - 10. En este caso, los estudios aportan datos entre el 1 y el 4 % de la población general.
En el caso de los estudios por subtipos, con arreglo a los criterios al respecto enunciados en el DSMIV, el estudio de Gaub y Carlson (1997), realizado con pacientes que no experimentaron remisión clínica, indica que el subtipo inatento (IA) muestra tasas más elevadas que los otros dos subtipos, el hiperactivo- impulsivo (HI) y el subtipo combinado (C). Estos dos últimos se presentan en proposiciones casi idénticas, de 1,1:1. En cambio, los trabajos de Lahey, Applegate y McBurnett (1994) y de McBurnett, Pfiffner, Swanson, Ottolini y Tamm (1995), realizados sobre población que sí experimentó remisión clínica, encontraron una prevalencia significativamente superior del subtipo combinado (C) respecto al subtipo inatento (IA), en torno al 2,1:1 en la primera investigación y del 3,5:1 en la segunda. Además, encontraron ratios muy altas entre el subtipo combinado (C) y el subtipo hiperactivo- impulsivo (HI), del 3,0:1 y 4,3:1 respectivamente.
Neuman, Sitdiraksa, Reich, Ji, Joyner, Sun, y Todd (2005) realizaron un estudio sobre una muestra de gemelos, uno de cuyos objetivos era determinar la edad de presentación del TDAH en esta categoría de población. La muestra estuvo constituido por 564 familias en las que al menos un gemelo presentaba criterios diagnósticos de TDAH. Las edades de los sujetos estudiados estaban en una horquilla entre los 7 y los 17 años. Se compararon con 183 familias controles. Los resultados de prevalencia total fueron de 6,2 %, distribuido entre el 7,4 % en niños y el 3,9 % en niñas. El subtipo inatento se presentó con mayor frecuencia entre los chicos, al igual que el subtipo combinado. La edad media de presentación se situó en los 3,5 años, sin diferencias entre los sexos.
Cuffe, Moore y McKeown (2005) realizaron un estudio longitudinal, el National Health Interview Survey. La prevalencia total que encontraron fue del 4,19 % en niños y del 1,17 % en niñas. Atendiendo al origen, los hispanos presentaron una prevalencia del 3,06 %, los blancos del 4,33 % y los niños de raza negra del 5,65 %. Los investigadores concluyeron que el TDAH varía de forma significativa según la raza, el género y la edad; además, se suele asociar a otro tipo de problemas, preferentemente de carácter emocional y conductual.
Tratamiento
Resulta extraño que en la actualidad no exista un modelo más o menos unitario de intervención terapéutica. En lo que teóricamente existe acuerdo generalizado es en considerar que el tratamiento ha de plantearse de manera complementaria y coordinada desde distintas disciplinas. La realidad ha impuesto de manera inequívoca la necesidad de una intervención en la que participen a un mismo nivel distintos profesionales procedentes del campo de la educación, la psicopedagogía, la psicología clínica y la medicina. No deberían caber aquí actitudes monopolísticas y excluyentes que no sólo contribuyen a la pervivencia de un modelo rancio y agotado de predominancia e incluso exclusividad de una disciplina respecto a otras, sino que perjudican gravemente a los afectados, en la medida en que no les orientan hacia la atención integrada y multidisciplinar que merecen y precisan. No estoy escribiendo sobre una anécdota, sino sobre una actitud que todavía está influyendo muy negativamente en el desarrollo de la atención en salud mental como oferta eficaz por la acción complementaria de distintos profesionales de diferentes ramas del saber sanitario y asistencial.
De forma relativamente tradicional, se suele presentar una tríada de perspectivas integrantes de la acción terapéutica en el TDAH, constituida por la intervención farmacológica, la conductual y la cognitiva. Podría tal vez resultar más útil establecer campos de actuación, como serían el biológico, la psicoterapia, el tratamiento psicopedagógico y la intervención familiar.
Hasta finales de los pasados años 80, el procedimiento que se utilizaba de forma mayoritaria era el farmacológico y, en bastante menor medida, el conductual. El primero se apoya en el uso de medicamentos que afectan a los neurotransmisores implicados en las expresiones psicopatológicas del TDAH. El más utilizado, sin duda, ha sido y sigue siendo el metilfenidato en sus diferentes presentaciones. En mucha menor medida, pero con presencia significativa en las prescripciones, se encuentra la atomoxetina y, de forma testimonial, hay que citar la pemolina de magnesio. En la actualidad también se están utilizando determinados antidepresivos tricíclicos o neurolépticos tales como la clonidina, risperidona o paliperidona, particularmente cuando se trata a jóvenes o adultos. Conviene subrayar que el efecto y objetivo del uso de estos fármacos no es curar el TDAH, sino que cuando se trata de un caso con diagnóstico contrastado y buena respuesta a la sustancia que se le esté administrando, constituyen una gran ayuda para poder trabajar con el niño en otros terrenos y los resultados que se obtienen son mucho más rápidos, estables y de mayor alcance. Es preciso, sin embargo, tener en cuenta que entre un 25% y un 30 % de los afectados no responden a la medicación o bien no la toleran (Swanson et al., 1998; Orjales, 2007) y que, en todo caso, los efectos a largo plazo tanto de la medicación como de las intervenciones puramente conductuales, por si solos, son bastante limitados y de discutida validez ecológica. Por lo tanto, se ha hecho necesario ir articulando otras alternativas de abordaje terapéutico que ayudasen a alcanzar la generalización de los efectos beneficiosos logrados a través del tiempo y de los diferentes contextos en que se desenvuelven los niños. En su momento, Barkley (1994) ya argumentó consistentemente en este sentido, proponiendo un enfoque orientado al desarrollo de la inhibición conductual como vía de acceso a la autorregulación, entendida ésta como la capacidad del individuo para frenar la primera respuesta que el niño inició ante la aparición de un estímulo determinado, además de proteger su pensamiento de distracciones externas o internas y elaborar una respuesta más adecuada que sustituya a la primera. La idea es que durante la demora de respuesta se pongan en marcha funciones ejecutivas definidas que den lugar a procesos más adaptativos, en la medida en que incorporen una clara formulación del objetivo a lograr, la estimación adecuada de los recursos disponibles para hacerlo y la elaboración de un plan de acción eficaz. En la práctica clínica, ésta ha sido una línea de trabajo de gran utilidad y muy fecunda, sobre la que se han ido incorporando técnicas e instrumentos de gran relevancia, como la instauración de prótesis cognitivas mediante lingüificación de la conducta, desarrollado por Meichenbaum (1971, 1974). La práctica clínica nos muestra que la combinación de diversas técnicas, articuladas en un modelo de intervención coherente, propicia la aparición de mejoras clínicas significativas en mucha mayor medida que el uso aislado de algunas de ellas. Como muestra de ello, han ido construyéndose programas terapéuticos como el de Kotkin (1998), que integra en el mismo a profesores, psicopedagogos y auxiliares educativos cualificados. También en el aula se aplica el programa Classroom Kit de Anhalt, Mc Neill, y Bahl (1998), que se basa en el concepto de aprendizaje cooperativo. En España, Miranda, Presentacion, Gargallo y Gil (1999) desarrollaron un programa en el contexto del aula, espacio que reúne las condiciones adecuadas para que los mecanismos autorregulatorios se interioricen de manera gradual por los niños hiperactivos. Calderón (2001) estructuró un programa de carácter cognitivo conductual cuya aplicación ha dado como resultado una significativa disminución de las conductas vinculadas al trastorno, mantenida durante el seguimiento. Orjales y Polaino (2007)) han diseñado un programa de intervención de corte también cognitivo conductual que incluye el entrenamiento en técnicas de autoinstrucción, modelado, solución de problemas, autoevaluación o relajación, así como de generalización de aplicación de estos procesos.
Llama la atención que apenas hay presencia significativa en la literatura científica específica del TDAH ni en los programas integrados de intervención de uno de los recursos que mayor eficacia muestran en el trabajo con los niños hiperactivos, como son las técnicas relacionadas con la corporalidad, el sistema postural y el movimiento, tales como las terapias psicomotrices. Resulta llamativo que un trastorno que compromete de forma tan significativa el cuerpo y el movimiento no dé lugar a una presencia mucho mayor de las intervenciones de carácter psicomotriz en su abordaje. Además, su debut tiene lugar en la infancia temprana, período etario en el que el cuerpo es el mediador por excelencia en los procesos relacionales, de conocimiento y de aprendizaje. En varios modelos se menciona el entrenamiento en relajación, que frecuentemente se deja de lado porque su aplicación en las fases iniciales de tratamiento da escasos resultados, mientras que resulta de gran utilidad en estadios posteriores del mismo. Esto es así porque niños con escaso control regulatorio, si no han trabajado previamente los procesos de excitación e inhibición psicomotriz en el contexto de la organización tónico postural, tienen muy difícil integrar los elementos vivenciales imprescindibles para el aprendizaje de la relajación. En cambio, una vez que han alcanzado un grado aceptable de regulación tónica, suelen beneficiarse de forma muy significativa del entrenamiento en relajación.
Como señaló Ajuriaguerra (1973), la evolución infantil está vinculada a la evolución psicomotriz, inicialmente en su vertiente sensoriomotora. La motricidad, que de partida es confusa e indiferenciada y se expresa en forma reactiva global, va alcanzando sucesivamente valores como forma de contacto y expresión, de exploración y utilización, ya que el niño descubre el mundo de los objetos a través del movimiento y la percepción sensorial. Pero su descubrimiento sólo alcanzará calidad adaptativa cuando a través del gesto progresivamente más preciso y orientado sea capaz de coger y dejar, cuando haya construido el concepto de distancia entre su cuerpo y los objetos con los que se relaciona y cuando éstos hayan dejado de formar parte de su primaria e indiferenciada actividad corporal. El cuerpo proporciona tanto información como modos de actividad y comportamiento que permiten organizar experiencias al organismo en evolución. Adquiere, en consecuencia, el papel de continente dinámico, portador de significado dentro del proceso de funcionamiento simbólico. Lo que se nos plantea, en definitiva, es la precedencia del yo corporal respecto al yo cognitivo, como conceptualizó Santostefano (1990). A partir de aquí, se puede concebir al sujeto cognitivo como un ser que parte de una organización interna constituida a partir de disposiciones previas, cuyos esquemas, entendidos como unidades básicas de organización, se van acomodando a la realidad a través de la acción que realiza sobre la misma, así como de la información que recibe a través de esta acción. Puede acceder así a la organización del espacio, de los objetos y de sí mismo en relación a éstos de forma más adaptada. Las acciones, cada vez más interiorizadas, van siendo transformadas en significados, cuyos significantes se integran en un lenguaje que es constructor del pensamiento, a la vez que contribuye a una progresiva exclusión corporal, condición necesaria para el desarrollo futuro de los procesos de relación y aprendizaje (Mas, 1991). Esto es posible en la medida en que el sujeto actúa y se acomoda a los datos de realidad, a la vez que los modifica lo suficiente para que puedan ser asimilables. Se construye así una cadena de equilibraciones progresivas que dan lugar a la aparición y organización de estructuras estables, de carácter cada vez más complejo e integradoras de sus predecesoras. Cuando el TDAH está presente, vemos como estos procesos se ven seriamente afectados y, consecuentemente, también la construcción de estructuras de relación y conocimiento. En los últimos 30 años, se han desarrollado un amplio abanico de recursos técnicos en el plano psicomotriz que ofrecen una importante riqueza terapéutica y que por su vinculación con el acto motor suelen ser muy bien aceptados por los niños.